Астма Доктор

Введение лекарств в бронхиальное дерево при бронхите

В.Н. Солопов, И.В. Луничкина

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
БРОНХИТОМ
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А. Г. Чучалин)
педиатрического факультета 2 ММИ, кафедра внутренних болезней № 1
(зав. — проф. Г.В. Трубников) Алтайского медицинского института

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости хроническим бронхитом с высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности. Хронический бронхит поражает наиболее трудоспособную часть населения — возраст большинства больных 20-60 лет [1], в связи с чем ясна важность разработки эффективных методов лечения этого заболевания.
Одним из ведущих патогенетических звеньев хронического бронхита является скопление в дыхательных путях больных большого количества вязкого секрета. Длительный застой бронхиального содержимого способствует непрерывному течению воспалительного и инфекционного процесса, существенно снижает эффективность проводимой терапии. При этой ситуации традиционное парентеральное и пероральное применение антибактериальных, противовоспалительных, отхаркивающих средств часто не ликвидирует инфекционный процесс в дыхательных путях, не восстанавливает полноценную дренажную функцию бронхов. Это определяет необходимость использования эндобронхиальных методов лечения: введения лекарственных веществ эндотрахеально через резиновый катетер или гортанным шприцем, эндобронхиально через микротрахеостому, бронхоскопической санации и применения комплексной методики, включающей повторные лечебные бронхоскопии и эндотрахеальное введение лекарств. Однако эти методы лечения технически сложны, травматичны и не всегда могут быть применены (сердечная декомпенсация, дыхательная недостаточность). В таких случаях может использоваться ингаляционное введение антибактериальных, отхаркивающих и других препаратов. Недостатками этого метода являются необходимость многократного (2-3 раза) использования аэрозольного ингалятора, трудность создания в бронхиальном дереве необходимых концентраций препарата вследствие низкой производительности существующих ингаляторов и ограниченного времени ингаляций (15-25 мин).
Поэтому актуальной является разработка новых способов эндобронхиального введения лекарственных веществ. В клинической практике известно использование турбоингалятора «спинхалера» для введения в дыхательные пути порошка лекарственного вещества интала. Способ прост, доступен и обеспечивает достаточную глубину проникновения сухого аэрозоля в легкие. Однако употребление «спинхалера» возможно только с ипталом, выпускаемым в оригинальных пластиковых капсулах. Возможности применения аппарата для ингаляций других веществ ограничены в связи с отсутствием аналогичной формы выпуска лекарств в отечественной и зарубежной промышленности.
Мы использовали турбоингалятор для эндобронхиального введения антибактериальных препаратов. Для этого мелкодиспергированный порошок антибиотика развешивали в капсулы из-под интала и с помощью «спинхалера» вводили в дыхательные пути пациента. Апробация данного метода лечения у 22 больных с хроническим гнойно-обструктивным бронхитом показала его высокую эффективность: уже на 5-7-й день эндобронхиального введения антибиотиков отмечалось значительное улучшение общего самочувствия, исчезновение гнойной мокроты, уменьшение кашля, улучшение бронхиальной проходимости [3].
Для расширения возможностей эндобронхиальной терапии с использованием «спинхалера» нами предложена его модификация, позволяющая вводить в дыхательные пути любые порошки лекарственных веществ. Для этого разрезают и снимают подвижный цилиндр, расположенный на корпусе аппарата и предназначенный для прокола капсул, корпус заклеивается, вырезают дно корпуса и извлекают иглопрокалывающее устройство. В образовавшийся канал вставляют микропробирку — резервуар для лекарственного препарата (см. рисунок).

Ингаляции лекарственных средств с применением модифицированного «спинхалера» проводятся так же, как и интала. Такое приспособление позволяет быстро и многократно в течение дня вводить в дыхательные пути любые лекарственные препараты — антибиотики (канамицин, ампициллин и др.), антисептики (фурацилин), отхаркивающие средства и пр.
В качестве отхаркивающего препарата, вводимого эндобронхиально, в практической медицине широко используются водные растворы (0,5-3%) гидрокарбоната натрия. Щелочные ингаляции способствуют разжижению мокроты, сдвиг в щелочную сторону реакции бронхиального содержимого стимулирует функцию мерцательного эпителия. Однако этому методу лечения присущи перечисленные выше недостатки. Мы использовали для введения в дыхательные пути гидрокарбонат натрия в виде порошка. 0,5-1,0 г гидрокарбоната натрия в виде мелкодиспергированного порошка вводили в дыхательные пути с помощью модифицированного «спинхалера». Для профилактики бронхоспастических реакций на вдыхание порошка рекомендуется предварительная ингаляция симпатомиметика (беротек, сальбутамол и др.). Метод лечения прост, может использоваться больным самостоятельно по назначению врача 2-3 раза в день. При этом создаются высокие концентрации препарата в бронхах, что способствует уменьшению отека слизистой оболочки, значительному разжижению мокроты и облегчению ее отхождения. Кроме того, вдыхание порошка лекарственного вещества вызывает стимуляцию кашлевого рефлекса, что также способствует очищению дыхательных путей и является положительной стороной терапевтического воздействия.
Лечение данным способом проводили больным хроническим бронхитом, у которых обострение заболевания сопровождалось признаками нарушения мукоцилиарного транспорта и застоя бронхиального содержимого, подтверждаемыми специальным методом исследования [2]. Под нашим наблюдением находились 25 больных в возрасте от 25 до 63 лет (15 мужчин и 10 женщин). У всех был диагностирован хронический обструктивный бронхит; длительность заболевания составляла от 3 до 25 лет. Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. У всех больных исследовали функцию внешнего дыхания с определением основных спирографических показателей, оценивали скорость мукоцилиарного транспорта по времени полного выведения с бронхиальным содержимым индикатора — аутологичного гемоглобина пациентов [3].
У всех больных уже после 1-го дня ингаляции гидрокарбоната натрия развивался выраженный отхаркивающий эффект. Количество мокроты увеличивалось в среднем от 15-20 до 60-70 мл в сутки, одновременно отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния. Повторное исследование скорости мукоцилиарного транспорта на фоне проводимого лечения выявило следующую динамику этого показателя: исходные данные — 83,0±13,6 ч, на фоне лечения — 28,0±9,5 ч (р<0,05). Проводимые 3 раза в сутки ингаляции порошка гидрокарбоната натрия обеспечивали постоянный отток бронхиального содержимого, что сопровождалось значительным приростом бронхиальной проходимости. Приводим наблюдение.
Больная И., 45 лет. Диагноз: хронический обструктивный бронхит, обострение, дыхательная недостаточность I степени. Страдает хроническим бронхитом в течение 6 лет, ежегодно проходит стационарное лечение в периоды обострений заболевания. Постоянно отмечается выделение небольшого количества (до 20 мл/сут.) слизисто-гнойной мокроты со значительным затруднением ее отхождения при обострении. В анализе крови установлено увеличение СОЭ. В анализе мокроты: лейкоциты в большом количестве, при посеве выявлен пиогенный стрептококк. Проводимая на протяжении 24 дней терапия включала клафоран внутримышечно, эуфиллин внутривенно, отхаркивающую микстуру с настоем термопсиса, ингаляции соснового масла, отвара растительных отхаркивающих средств, парафиновые аппликации на грудную клетку. Больную продолжали беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой, затрудненное дыхание, субфебрильная температура. При исследовании скорости мукоцилиарного транспорта выявлена 3 степень мукоцилиарной недостаточности — 72 ч [2].
С учетом отсутствия эффективности проводимой отхаркивающей терапии больной назначены ингаляции натрия гидрокарбоната в дозе 1,5 г/сут (0,5 г 3 раза) с помощью аппарата «спинхалер». Уже на 2-й день лечения отмечено значительное облегчение отхождения мокроты, увеличение ее суточного количества до 50 мл. При повторном определении на фоне лечения время мукоцилиарного транспорта составило 42 ч. Исследование функции внешнего дыхания выявило значительный прирост спирометрических показателей. Так, жизненная емкость легких до лечения составила 82% должной величины, через 5 дней после начала лечения — 89%; объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — 63 и 87% соответственно. Приведенное наблюдение показывает, что эндобронхиальное введение препаратов с помощью модифицированного «спинхалера» может быть с успехом применено при лечении больных хроническим бронхитом, когда использование других методов отхаркивающей терапии малоэффективно.
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости хроническим бронхитом с высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова и др. — Л., 1984. — с. 90.
2. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации. — М., 1987.
3. Чучалин А.Г., Солопов В,Н., Колганова Н.А. // Пробл. туб. — 1987. — №2 — с. 32-35.

ENDOBRONCHIAL THERAPY IN CHRONIC BRONCHITIS PATIENTS

V. N. Solopov, I. V. Lunichkina

Summary

The paper is devoted to questions related to the endobronchial administration of medicamentous agents — antibacterial preparations, expectorants, etc. in the treatment of chronic bronchitis. A modified turbo-inhaler «Spinhaler» is used for the endobronchial introduction of an expectorant—sodium bicarbonate in a powder form. The effect of the method is underlain by stimulation of a cough mechanism responsible for the evacuation of the bronchial contents and simultaneous improvement of their Theological properties. Clinical data are presented which confirm high effectiveness of the method.

«Клиническая медицина» 1988, №7, с. 33-36.

Роль серосодержащих соединений в бронхолегочных болезнях

В.Н. Солопов, И.И. Резников, А.Г. Чучалин

РОЛЬ СЕРОСОДЕРЖАЩИХ СОЕДИНЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Кафедры внутренних болезней п/ф (зав. — акад. АМН СССР проф. А.Г. Чучалин)
и медицинской и биологической физики (зав. — проф. А.Н. Ремизов)
2 ММИ им. Н.И. Пирогова

В современной литературе имеется много сообщений о роли серосодержащих структур — сульфгидрильных групп и дисульфидных связей — в патогенезе заболевания, а также в физиологических и биохимических процессах. Серосодержащие группы, обладая высокой реакционной способностью, входят в состав активных центров гормонов, ферментов, рецепторов [6]. Например, окисление сульфгидрильных групп аденилатциклазы уменьшает, а восстановление — увеличивает ее активность, что может направленно изменять уровень циклических нуклеотидов, выполняющих функцию вторичных передатчиков в организме [7]. Имеются данные о важной роли сульфгидрильных групп в мышечном сокращении, делении клеток, окислительном фосфорилировании, перекиснем окислении, фотосинтезе, радиационном поражении, нервной деятельности, в частности в нейромедиаторных процессах. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о наличии в a-адренорецепторах и М-холинорецепторах высокореактивных сульфгидрильных групп, а в бета-адренорецепторах и Н-холинорецепторах — дисульфидных связей [7, 8, 12], воздействие на которые изменяет рецепторную активность. Исследование серосодержащих групп имеет и диагностическую ценность: определение содержания сульфгидрильных групп в сыворотке крови у больных с заболеваниями центральной нервной системы показало зависимость их уровня от вида заболевания (опухолевые, воспалительные) и его активности [4]. Активность патологического процесса при заболеваниях печени, в частности при циррозах, соответствует снижению содержания сульфгидрильных групп в сыворотке крови по сравнению с нормой [5]. Эффективно проводимая терапия и достижение ремиссии при этих заболеваниях сопровождаются повышением уровня свободных сульфгидрильных групп.
Модификация серосодержащих групп широко используется в лекарственной терапии. В современной фармакопее имеется большое количество препаратов, механизм действия которых заключается во взаимодействии с сульфгидрильными группами и дисульфидными связями (блокаторы, тиоловые соединения). Сложная архитектоника сульфгидрильных групп, неравномерное распределение их по органам и тканям дают возможность путем воздействия на них получать разнообразные лекарственные эффекты. Например, ртутные диуретики избирательно блокируют сульфгидрильные группы сукцинатдегидрогеназ почек, в результате чего угнетается реабсорбция электролитов с последующим увеличением диуреза [3]. Противосифилитические препараты (новарсенол, осарсол и др.) блокируют сульфгидрильные группы жизненно важных ферментов трепонем, что и определяет их специфическую активность [3]. Особенно широкий спектр терапевтического воздействия имеют препараты другого химического строения — тиолы, т.е. соединения, содержащие свободные сульфгидрильные группы. По химическому строению различают моно- и дитиолы. К первым относятся: ацетилцистеин (мукосольвин), мистаброн — отхаркивающие и муколитические средства, мерказолил — антитиреоидный препарат, пеницилламин — препарат для лечения аутоиммунных заболеваний и болезни Вильсона — Коновалова. К дитиолам относятся хорошо известные препараты — БАЛ, унитиол и сукцимер (дитиол янтарной кислоты). Механизм действия тиолов заключается, во-первых, в их способности разрывать (восстанавливать) дисульфидные связи патологических субстратов (мокроты — отхаркивающее и муколитическое действие, иммуноглобулинов — нарушение образования патологических иммунных комплексов) и, во-вторых, инактивировать и связывать токсические агенты (тяжелые металлы при интоксикациях, сердечные гликозиды, избыток меди при болезни Вильсона — Коновалова) [3], а также повышать содержание сульфгидрильных групп в организме. Экспериментальными исследованиями установлено, что дитиолы обладают антиоксидантными свойствами и блокируют реакции перекисного окисления, причем водорастворимые (унитиол) действуют преимущественно экстрацеллюлярно, а жирорастворимые (БАЛ) — внутриклеточно [1, 7]. Поэтому многие исследователи считают показанным применение этих средств при различных патологических состояниях: воспалении, аутоиммунных заболеваниях, токсемиях различной этиологии и т.д. Например, имеются данные об успешном применении унитола в лечении диабетических полинейропатий [2], одним из патогенетических звеньев которых является снижение в организме уровня свободных сульфгидрильных групп.
У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) тиоловые производные используются в основном в качестве отхаркивающих средств. Одно из главных патогенетических звеньев в развитии обструктивного синдрома у больных ХНЗЛ — нарушение мукоцилиарного транспорта. Следствием этого является накопление в дыхательных путях секрета с высокими вязкоэластическими свойствами, препятствующими его эвакуации. Как известно, мокрота представляет собой структурированный гель, образованный молекулами гликопротеинов, связанными между собой поперечными связями, в том числе и дисульфидными. Тиоловые производные — ацетилцистеин (мукосольвин), мистаброн —разрывают дисульфидные «сшивки» в мокроте, вызывая ее разжижение и облегчая отхаркивание. Муколитическое действие оказывает и унитиол, не уступающий по эффективности ацетилцистеину. Недостатком этих препаратов, ограничивающим их применение, является вызываемый ими у больных бронхиальной астмой бронхоспазм. Вследствие этого тиоловые производные абсолютно противопоказаны этой группе больных. Механизм бронхоспазма вероятно заключается в развитии бета-блокады при взаимодействии тиолов с дисульфидными связями бета-2-адренорецепторов вследствие их инактивации. В отличие от указанных препаратов производное ацетилцистеина карбоксиметилцистеин (мукодин) обладает высокой отхаркивающей активностью и практически не вызывает бронхоспазма, так как не содержит свободных сульфгидрильных групп. На бронхиальную секрецию мукодин оказывает сочетанное действие. Он уменьшает внутриклеточное образование слизи, угнетая секреторную активность бокаловидных клеток, оказывает секретолитическое действие и способствует регенерации слизистой оболочки бронхов [10]. Продолжительное лечение этим препаратом приводит к уменьшению гиперплазии слизеобразующих клеток бронхов и нормализует мукоцилиарный транспорт. Исследование серосодержащих структур слизистой оболочки бронхов в процессе лечения мукодином выявило повышение содержания свободных сульфгидрильных групп в ней, что считается показателем, отражающим морфологическое восстановление мерцательного эпителия.
Имеющиеся в литературе данные об информативности определения содержания сульфгидрильных групп позволили сформулировать одну из задач нашего исследования — определение концентрации свободных сульфгидрильных групп в мокроте у больных ХНЗЛ. Мы предположили, что динамика содержания в мокроте сульфгидрильных групп должна отражать эффективность проводимой терапии и темпы достижения ремиссии. Содержание сульфгидрильных групп в мокроте 25 больных определяли методом титрования при помощи ртутной спиновой метки — 4-хлормеркур-2,2,6,6-тетраметилпиперидин-1-оксил, растворенной в спирте, до появления сигнала свободной метки на радиоспектрометре ЭПР. Концентрацию свободных сульфгидрильных групп выражали в моль/л. При определении содержания сульфгидрильных групп в мокроте у больных бронхиальной астмой и сопутствующим хроническим бронхитом до и после лечения выявлено их нарастание в фазе ремиссии. Содержание SH-групп в мокроте больных в фазе обострения составило от 10-4 до 0,5х10-4 (в среднем 0,34±0,03х10-4) моль/л, в фазе ремиссии — от 0,41х10-4 до 10-4 (в среднем 0,89±0,06х10-4) моль/л. Анализ данных литературы [11] и собственных результатов свидетельствует о наличии синхронной динамики содержания сульфгидрильных групп в слизистой оболочке бронхов и бронхиальном содержимом, что дает возможность высказать предположение о «пришивании» дисульфидными связями молекул гликопротеинов слизи к поврежденной стенке бронха. Это подтверждается и тем, что у 10 наблюдавшихся нами больных с выраженной обструкцией дыхательных путей слизью, непродуктивным кашлем, у которых были неэффективны отхаркивающие средства, удалось вызвать обильное отхождение мокроты внутривенным введением унитиола, причем предыдущее ингаляционное введение его не дало эффекта. Это объясняется тем, что при внутривенном введении унитиол разрывает дисульфидные связи со стороны стенки бронха, секретируясь через нее, и тем самым как бы отделяет мокроту от стенки бронха, способствуя ее выведению. При ингаляционном же введении унитиол действует со стороны просвета бронха, не влияя на пристеночный слой слизи, и не дает отхаркивающего эффекта. Механизм фиксации молекул гликопротеинов слизи к поврежденной стенке бронха, с одной стороны, является защитным, так как предохраняет слизистую оболочку от дальнейшего повреждения, а с другой, — патологическим, так как способствует формированию выраженной обструкции. Ранее нами было показано [9], что обострение ХНЗЛ сопровождается нарушением показателей мукоцилиарного транспорта: скорости последнего, а также вязкоэластических, адгезионных и поверхностно-активных свойств мокроты; в состоянии ремиссии эти показатели улучшаются. Аналогичная динамика наблюдается и при определении содержания в мокроте SH-групп, что позволяет осуществлять контроль за проводимой терапией.
Отхаркивающие препараты мы назначали больным по дифференцированной схеме. При высокой адгезии мокроты больные получали препараты, стимулирующие образование сурфактанта (ласольван). При высоких вязкоэластических свойствах мокроты использовали производные тиолов — мукосольвин, унитиол. Эти же препараты применяли и при снижении в мокроте уровня SH-групп. В дополнение к этой терапии назначали ежедневно ингаляции солевых растворов с помощью индивидуального ингалятора АИИП-1.
Исследование динамики содержания в мокроте сульфгидрильных групп позволило повысить эффективность отхаркивающей терапии и создать постоянный отток бронхиального содержимого. Проводимое под таким контролем лечение у 25 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом с выраженными нарушениями мукоцилиарного транспорта обеспечивало постоянный дренаж бронхиального дерева и значительно улучшало бронхиальную проходимость. Несмотря на различие в возрасте (15-54 года) и длительности заболевания (5-20 лет), у всех наших больных постоянное лечение отхаркивающими препаратами поддерживало длительную ремиссию заболевания — от 4 мес. до 1,5 года.Приводим наблюдение.
Больная Р., диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести, хронический обструктивный бронхит. Больна 5 лет, последний год — инвалид 2 группы в связи с непрерывно рецидивирующим течением заболевания (4-5 обострений в год). Трижды находилась в отделении реанимации по поводу астматического статуса. При поступлении — клиническая картина бронхиальной астмы на фоне обострения хронического бронхита. Экспираторная одышка. В легких масса свистящих хрипов. Умеренная тахикардия (до 90 в минуту). В анализах крови лимфопения, увеличение СОЭ до 20 мм в час. Анализ мокроты: вязкая, гнойная, лейкоциты рыхло покрывают все поле зрения, единичные эозинофилы, много макрофагов. Исследование вязко-эластических свойств мокроты выявило их повышение до 2,2 отн. ед. (норма 1,0-1,2 отн. ед.). Больной назначали антибактериальные, бронхолитические отхаркивающие препараты, на фоне приема которых отмечена положительная динамика: улучшилась бронхиальная проходимость, уменьшились проявления воспалительного процесса. В анализе крови: лимфоциты 24%, СОЭ 10 мм/ч. Анализ мокроты: вязкая, слизистая, лейкоциты до 10 в поле зрения, эозинофилов нет, макрофагов немного.

Таблица 1. Спирометрические показатели и реологические свойства мокроты больной Р.

После выписки больная продолжала лечение отхаркивающими средствами и ингаляциями беротека до 4 раз в день; ежедневно отмечала отхождение 50-70 мл невязкой мокроты слизистого характера. Постепенно состояние улучшилось и через 2 мес. после выписки она перестала употреблять ингаляционные симпатикомиметики (табл. 1). В течение года при постоянном применении отхаркивающих препаратов с небольшими перерывами (4-5 дней) больная не отмечала ни одного обострения заболевания, хотя трижды перенесла острые респираторные инфекции.
Эффективная отхаркивающая терапия в случаях выраженных нарушений мукоцилиарного транспорта может существенно улучшить бронхиальную проходимость без применения других лекарственных средств.
Больная С. 49 лет, диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллегрическая форма I средней тяжести, поливалентная лекарственная непереносимость. Страдает бронхиальной астмой свыше 10 лет, обострения заболевания провоцируются простудами, нервными и физическими перегрузками. Последний год отмечает непрерывно рецидивирующие приступы удушья, непродуктивный кашель. Пользуется ингаляциями симпатикомиметиков до 10 раз в сутки, однако облегчения они не приносят. Больная не переносит ряд антибиотиков и других лекарственных препаратов, поэтому антибактериальную терапию ей не назначали. Больная получала отхаркивающую терапию под контролем содержания SH-групп в мокроте. На 7-й день лечения увеличилось количество мокроты до 50 мл в сутки, уменьшились приступы удушья и кашель, снизилась потребность в симпатикомиметиках. Через 2 мес. лечения выявлена значительная положительная динамика спирометрических показателей (табл. 2). После прекращения лечения у больной через 12 дней вновь уменьшилось количество мокроты до 20 мл в сутки. Клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости не отмечалось, однако при спирометрическом исследовании выявлено ухудшение бронхиальной проходимости. При исследовании мокроты выявлено возрастание вязкоэластических свойств.

Таблица 2. Спирометрические показатели и реологические свойства мокроты больной С.

Приведенные примеры показывают важность создания постоянного оттока бронхиального содержимого, что обеспечивается патогенетически обоснованной отхаркивающей терапией. Исследование динамики содержания сульфгидрильных групп в мокроте у больных ХНЗЛ позволяет повысить эффективность терапии отхаркивающими препаратами и обеспечить постоянный дренаж бронхиального дерева.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биохимическая фармакология / Под ред. П.В. Сергеева. — М., 1982.
2. Ефимов А.С., Ткач С.Н. // Сов. мед. — 1981. — № 9. — с. 59-63.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — 10-е изд. — М., 1985.
4. Мороз Л.А. // Вопросы клинической лабораторной диагностики. — М, 1973 — с. 133-136.
5. Плаксина Г.В. // Там же. — с. 140-142.
6. Торчинский Ю.М. Сера в белках — М 1977.
7. Тринус Ф.П., Скок В.И. // Нейрофизиология. — 1979. — № 6. — с. 593.
8. Тринус Ф.П., Бравер-Чернобульская Б.С., Чубенко А.В. и др. // Вести. АМН СССР — 1984. —№ 11. — с. 75-84.
9. Чучалин А.Г. Солопов В.Н. Колганова Н.А. // Препарат ласольван при лечении бронхолегочных заболеваний. — М., 1986. — с. 9.
10. Lauber В. // Krankenhausarzt. — 1983 — Bd 56, N 12. — S. 988-998.
11. Servin A.. Garcet S., Vu Ngoc Huyen Cohen Y. //J. Pharmacol. (Paris). — 1976 — Vol. 7, N 3. — P. 275-286
12. Wright M. Drummond G.Y. // Biochem Pharmacol. — 1983. — Vol. 32. — P 509-515.

THE ROLE OF SULPHUR-CONTAINING COMPOUNDS IN THE PATHOGENESIS
AND TREATMENT OF CNLD

V. N. Solopov, I. I. Reznikov, A. G. Chuchalin

Summary

The role of sulphur-containing compounds in the pathogenesis of internal diseases, and chronic non-specific lung diseases (CNLD) in particular, has been discussed. Data are given on the use of agents whose mechanism of action is based on interaction between sulphur-containing groups of organs and tissues. The diagnostic significance of determination of the concentration of free sulphhydryl groups in the patients’ organism is discussed. Data are given on the dynamic changes in the content of sulphhydryl groups in the sputum of CNLD patients. Clinical examples are discussed.

«Клиническая медицина», 1988, №6 с. 60-63.

Амброксол и карбоцистеин — сравнение эффективности

В Н. Солопов, Н. А. Колганова

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАСОЛЬВАНА И МУКОДИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
Кафедра внутренних болезней (зав. — проф. А. Г. Чучалин) 2 ММИ им. Н. И. Пирогова

Нарушение слизеобразования и накопление в дыхательных путях большого количества вязкого секрета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) приводят к развитию мукоцилиарной недостаточности (МЦН) [1]. Возникает ситуация, при которой образование и накопление секрета в респираторном тракте превышают возможности его эвакуации, что приводит к усугублению нарушений бронхиальной проходимости. В этих случаях патогенетически обоснованным является назначение отхаркивающих средств.
В качестве отхаркивающих препаратов широко используются ласольван (амброксол) и мукодин (карбоксиметилцистеин). Отхаркивающее действие ласольвана обусловлено стимуляцией выработки сурфактантов, повышением поверхностной активности и снижением адгезии мокроты с последующим улучшением ее транспорта [3, 9]. Препараты, стимулирующие образование сурфактантов, оказывают нормализующее действие на секреторную активность клеток слизеобразующего эпителия [6], обладают бронходилатирующим действием [4].
Основной точкой приложения мукодина считается уменьшение слизеобразования бокаловидными клетками [8], однако имеются данные и об улучшении реологических характеристик, в частности вязкости мокроты [5], и непосредственном мокроторазжижающем действии препарата [7].
Сравнение отхаркивающей эффективности различных лекарственных препаратов позволяет осуществить их оптимальный выбор в различных клинических ситуациях.
Под наблюдением находилось 40 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, поступивших в клинику по поводу обострения заболевания. При отборе лиц для исследования особое внимание уделялось наличию выраженных нарушений в мукоцилиарной системе — затруднению отхождения мокроты, большому ее количеству и повышенной вязкости. У всех отобранных для обследования пациентов суточное количество мокроты составляло 100-150 мл и более. Практически у них отмечалась неэффективность назначенной бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Программа обследования больных включала клиническое их обследование, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), оценку скорости транспорта бронхиального содержимого (скорости мукоцилиарного транспорта — МЦТ).
Особенностью клинического обследования являлось выявление признаков выраженного нарушения МЦТ и застоя бронхиального содержимого в респираторном тракте [2].
Для оценки ФВД использовался автоматический спироанализатор, с помощью которого определялись объем форсированного выдоха за 1 с, поток при объеме 75, 50 и 25%, форсированная плазменная емкость легких, отражающие проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Исследование ФВД у всех больных проводилось исходно и в динамике через день на протяжении всего курса лечения.
Скорость МЦТ оценивалась по времени выведения бронхиального содержимого, окрашенного ингалированным индикаторным веществом, в качестве которого использовался собственный гемоглобин обследованных [2]. Время эвакуации бронхиального содержимого определялось исходно и затем повторно на фоне лечения ласольваном (у 20 больных) и мукодином (у 20).
Доза препаратов выбиралась в зависимости от массы тела больных и в среднем составляла 90-120 мг в сутки на фоне лечения ласольваном и 1,125-1,5 г при лечении мукодином. Продолжительность курса лечения 15-20 дней.
Определение МЦТ и ФВД исходно и на фоне проводимой терапии указанными препаратами выявило их положительную динамику. На фоне терапии ласольваном и мукодином улучшение транспорта бронхиального содержимого сопровождалась достоверным приростом показателей ФВД, причем наибольший прирост бронхиальной проходимости отмечался на уровне крупных и средних бронхов, где, по-видимому, и скапливалась основная масса застойного содержимого.
Несмотря на объективную положительную динамику МЦТ и ФВД, 14 больных (6 получали ласольван и 8 — мукодин) не отметили улучшения состояния. Они продолжали предъявлять жалобы на большое количество мокроты, кашель, одышку, затруднение дыхания, хотя и наблюдали улучшение отхождения мокроты и снижение ее вязкости. Это были больные с исходно выраженными нарушениями МЦТ: время эвакуации бронхиального содержимого превышало у них 60 ч, в то время, как при хорошем эффекте лечения этот показатель был меньше. Больные с умеренными нарушениями МЦТ (менее 60 ч), наоборот, отмечали исчезновение одышки, значительное уменьшение количества мокроты и отсутствие затруднения при ее откашливаний.
У больных с умеренными нарушениями оттока бронхиального содержимого — 1-я группа (14 получали ласольван и 7 — мукодин) исходное время МЦТ составило 29,1±6,4 и 37,7±15,8 ч соответственно. Повторное определение этого показателя в первые 3 дня отхаркивающей терапии выявило его достоверное снижение: до 18,0±7,6 на фоне лечения ласольваном и до 17,1±7,3 — на фоне терапии мукодином. При этом отмечался хороший клинический эффект: исчезли одышка, затруднение дыхания, что сопровождалось положительной аускультативной картиной и нормализацией дренажной функции бронхов: уменьшением количества мокроты, снижением ее вязкости и значительным облегчением откашливания.
У больных с выраженными нарушениями МЦТ — 2-я группа (6 больных получали ласольван и 8 — мукодин) исходное время МЦТ составило 72,0±16,2 и 100,8±34,6 ч соответственно. На фоне терапии указанными препаратами отмечена менее выраженная положительная динамика этого показателя по сравнению с больными 1-й группы: время МЦТ снизилось до 42,0±22,9 ч на фоне лечения ласольваном и до 39,6±9,1 на фоне лечения мукодином. При этом отмечалось отсутствие хорошего клинического эффекта от лечения.
Возможность полноценного восстановления дренажной функции бронхов в 1-й группе больных свидетельствует о компенсированном характере нарушений в мукоцилиарной системе, а неэффективность терапии во 2-й группе является доказательством декомпенсированного нарушения функции МЦТ.
Сходная динамика определяемых показателей у больных, получавших ласольван и мукодин, свидетельствует, что эффективность перорально назначаемых отхаркивающих средств определяется главным образом не механизмом их действия, а степенью выраженности нарушений: отмечается полный эффект при компенсированной мукоцилиарной недостаточности и частичный — при декомпенсированной.
У 5 больных, получавших мукодин, терапия оказалась неэффективной. Они продолжали предъявлять жалобы на кашель, одышку, затруднение дыхания, большое количество мокроты и повышенную ее вязкость. Отсутствие субъективного улучшения от проводимой терапии подтвердилось данными объективного исследования и показателями МЦТ и ФВД. Неэффективность терапии мукодином у 5 из 20 больных объясняется его меньшим действием на бронхолегочную систему (основной механизм — уменьшение слизеобразования) в отличие от ласольвана, который оказывает более разностороннее действие на функцию бронхиального дерева [3, 4, 6, 9].
При сравнительном анализе полученных данных у всех больных установлено, что исходные показатели МЦТ у больных, получавших ласольван и мукодин, достоверно не различались (р>0,05). На фоне же проводимой терапии указанными препаратами МЦТ был достоверно меньше (р<0,05) у больных, получавших ласольван, что свидетельствует о более выраженном улучшении МЦТ при лечении ласольваном. Эти данные, а также неэффективность терапии мукодином у 5 больных свидетельствуют о большей универсальности и эффективности ласольвана как отхаркивающего средства.
Полученные данные свидетельствуют, что наибольший эффект от назначения пероральных отхаркивающих средств достигается у больных с умеренными нарушениями МЦТ, что, по-видимому, объясняется компенсированным характером нарушений. У больных с выраженными нарушениями перорально назначаемые отхаркивающие препараты улучшают, но полностью не нормализуют МЦТ, что обусловлено декомпенсированным характером нарушений дренажной функции бронхов. Таким больным абсолютно показаны эндобронхиальные методы терапии, направленные на активную эвакуацию секрета из дыхательных путей (санационная бронхоскопия, наложение микротрахеостом с введением муколитиков эндобронхиально и др.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. — Л., 1984. — с. 94.
2. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.: Метод рекомендации. — М., 1987.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А., Плиско Л.Ф. // Клин. мед. — 1987. — № 3. — с. 52-54.
4. Аmin А. Н., Mehta D. R. // Nature. — 1959. —Vol. 184. —P. 1317.
5. Edwards G. F. //Bull. Physiopath. Resp. — 1973.— Vol. 9.— P. 464-469.

«Советская медицина», 1988, №5, с. 69-71.