Астма Доктор

Лазолван как эффективное отхаркивающее средство

В. Н. Солопов, Н. А. Колганова

ВЛИЯНИЕ ЛАСОЛЬВАНА НА МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР проф. А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета II ММИ им. Н.И. Пирогова

В последние годы в лечении больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) в качестве отхаркивающих средств широкое применение получили препараты, стимулирующие образование сурфактанта: бромгексин (бисольвон) и его производное ласольван (амброксол). В ряде работ показано, что использование этих препаратов в комплексной терапии больных с ХНЗЛ нормализует измененную секрецию, уменьшая количество мокроты и улучшая ее реологические характеристики.
Механизм отхаркивающего действия этих средств долгое время оставался неясным. Впервые эти препараты были предложены в качестве бронходилятирующих. Позже была выявлена их эффективность и в качестве отхаркивающих. Изучение механизма действия этих веществ показало, что они влияют на секреторную активность клеток слизеобразующего эпителия; авторы приводили также данные о непосредственно разжижающем мокроту действии этих препаратов. В последние годы было установлено, что бромгексин и его производные стимулируют выработку сурфактантов в альвеолярном эпителии. Следствием этого, по мнению исследователей, является возрастание поверхностной активности бронхиального содержимого, уменьшение его адгезивных свойств и улучшение транспорта слизи из бронхов [4]. Это согласуется с ранее полученными данными об увеличении скорости мукоцилиарного транспорта при лечении бромгексином [5].
Проведенные нами исследования реологических свойств мокроты у больных с ХНЗЛ на фоне лечения ласольваном [3] действительно выявили его преимущественное влияние на адгезивные свойства: отмечалось достоверное снижение адгезии бронхиального отделяемого на 1-5-й день лечения этим препаратом. При этом наблюдалось улучшение и общего состояния больных: они отмечали облегчение отхождения мокроты, уменьшение ее количества, исчезновение одышки. Детальный анализ, однако, выявил, что, несмотря на положительную динамику реологических показателей мокроты на фоне лечения ласольваном, не у всех больных субъективно и объективно установлен хороший клинический эффект. Некоторые больные не отмечали существенного облегчения отхождения мокроты и улучшения состояния; при исследовании функции внешнего дыхания также не выявлено положительных сдвигов спирометрических показателей, хотя реологические свойства бронхиального содержимого улучшились (отмечалось достоверное снижение величины адгезии).
Эти наблюдения и определили необходимость оценки эффективности ласольвана в качестве отхаркивающего — влияния его на скорость эвакуации бронхиального содержимого, что и стало задачей данного исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 20 больных с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, поступивших по поводу обострения заболевания. Программа исследования включала клиническое обследование, исследование функции внешнего дыхания, определение показателей мукоцилиарного транспорта (МЦТ): его скорости, а также адгезионных свойств мокроты.
Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме; оно включало сбор анамнеза и клинико-инструментальное исследование. При отборе больных для данного исследования особое внимание уделялось выявлению у них признаков застоя бронхиального содержимого и нарушения дренажной функции бронхов [2, 3].
Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали с помощью автоматического спироанализатора на основании изучения следующих показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и показателей кривой потока выдыхаемого газа при 75, 50 и 25% ЖЕЛ, отражающей соответственно проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов (П75, П50, П25).
Скорость МЦТ оценивали по времени выведения бронхиального содержимого, окрашенного ингалированным индикаторным веществом. В качестве последнего нами использован собственный гемоглобин обследуемых больных. Исследование проводили по ранее описанной нами методике [2]. Время эвакуации бронхиального содержимого, определенное таким образом, оценивалось как исходное и затем определялось повторно на фоне лечения ласольваном. Параллельно исследовали ФВД через день на протяжении всего курса лечения данным препаратом, который в среднем составлял 15 дней. Адгезионные свойства мокроты оценивались по величине адгезии ее к стеклу при нормальном отрыве [1]. Дозу ласольвана выбирали в зависимости от массы тела больных; она составляла в среднем 90-120 мг.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное по указанной выше программе обследование больных до и после лечения ласольваном выявило наряду с положительным сдвигом показателей МЦТ и улучшение показателей ФВД: отмечался достоверный прирост бронхиальной проходимости на уровне крупных и мелких бронхов, где, по-видимому, и скапливается основная масса секрета (табл. 1). Исследование показателей МЦТ (скорости МЦТ и адгезии мокроты) проводили в первые 2 дня лечения ласольваном. В контрольной группе из 10 больных, не получавших отхаркивающей терапии, показатели оставались без изменений.
Несмотря на объективную положительную динамику показателей МЦТ и ФВД, у 6 больных не отмечали полной нормализации самочувствия. У них сохранялись жалобы на плохое отхождение мокроты, одышку, кашель и затруднение дыхания. Это были больные с исходно выраженными нарушениями МЦТ: время эвакуации бронхиального содержимого у них превышало 60 ч, в то время как у больных с хорошим эффектом терапии этот показатель был меньше. Скорость МЦТ на фоне лечения ласольваном у больных с умеренными и выраженными нарушениями приведена в табл. 2.

Таблица 1. Показатели МЦТ и ФВД у больных на фоне лечения ласольваном
(Х±б)

Как видно, у больных с умеренно пониженной скоростью МЦТ лечение ласольваном приводит к ее нормализации. У больных же с выраженными нарушениями не отмечено достоверного возрастания скорости эвакуации бронхиального содержимого, имеется лишь тенденция к уменьшению времени выведения индикатора; это соответствует и клиническому состоянию указанных больных.

Кривые выведения индикатора на фоне лечения ласольваном.
А — у больных с умеренными нарушениями, Б — у больных с выраженными нарушениями;
1 — исходные данные, 2 — на фоне лечения.

У больных с умеренными нарушениями МЦТ наряду с уменьшением времени полного выведения отмечено и уменьшение пиков на кривой выведения (см. рисунок, а). У больных же с выраженными нарушениями неэффективность терапии соответствовала и неизмененности кривых выведения индикатора (см. рисунок, б).

Таблица 2. МЦТ у больных с умеренными и выраженными нарушениями
на фоне лечения ласольваном
(Х±б)

Полученные данные свидетельствуют, что наибольший эффект от лечения ласольваном наблюдается у больных с умеренными нарушениями МЦТ. У больных же со значительными нарушениями достоверного влияния препарата на скорость эвакуации бронхиального содержимого из дыхательных путей выявить не удалось. Это свидетельствует, что мукоцилиарная недостаточность, развившаяся у этих больных вследствие застоя бронхиального секрета, является декомпенсированной, и одного только улучшения реологических характеристик мокроты недостаточно для восстановления нормального бронхиального дренажа. Компенсированный же характер нарушений определяет возможность их коррекции назначением пероральных отхаркивающих средств, в частности ласольвана.

ВЫВОДЫ:

1. Назначение ласольвана больным с умеренными нарушениями МЦТ восстанавливает нормальный бронхиальный дренаж.
2. У больных с выраженными нарушениями МЦТ пероральное назначение ласольвана не компенсирует имеющихся нарушений.
3. Выраженных побочных реакций при применении ласольвана в комплексной терапии больных с ХНЗЛ нами не отмечено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Солопов В.Н., Колганова Н.А., Резников И.И. и др. // Тер. арх. — 1986. — № 4. — с. 57-59.
2. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации. — М., 1987.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А., Плиско Л.Ф. // Клин, мед — 1987. — № 3. — с. 52-54.
4. Seefeld Н. // Therapiewoche. — 1985. — Bd 35, N 38. — S. 4384-4387.
5. Thompson M. L., Pavia D., Gregg I., Stark J. E. // Brit. J. Dis. Chest. — 1974.— Vol. 68, N 1.— P. 21-27.

EFFECT OF LASOLVAN ON THE MUCOCILIARY TRANSPORT

V. N. Solopov, N. A. Kolganova

Summary

The effect of a hemoptisic agent lasolvan on the parameters of mucociliary transport (the rate of bronchial content evacuation and sputum adhesion properties) was studied in patients with chronic non-specific pulmonary diseases. The rate of mucociliary transport was assessed by the time of excretion of the bronchial contents stained with an indicator substance (the patient’s own hemoglobin). Lasolvan adeguately restored bronchial drainage in patients with moderate disorders of mucociliary transport but failed to produce the same effect in the presence of serious disorders, which were referred to their decompensation.

«Клиническая медицина» №3, 1988, с. 45-47.

Эффективная отхаркивающая терапия

В.Н. Солопов, Н.А. Колганова, А.Г. Чучалин

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ОТХАРКИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ
Кафедра внутренних болезней (зав.— акад. АМН СССР проф. А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета II ММИ им. Н. И. Пирогова

Одним из основных патогенетических звеньев хронического бронхита является скопление в дыхательных путях большого количества вязкого секрета. Затруднение отхождения мокроты, непродуктивный кашель и ощущение заложенности в грудной клетке — нередко основные жалобы этих больных. Попытки откашлять любым путем скопившуюся мокроту приводят к повышению внутригрудного давления с последующим развитием обструктивной эмфиземы легких. Длительный застой бронхиального содержимого, способствующий непрерывному течению воспалительного и инфекционного процесса, приводит к глубокому поражению слизистой и стенки бронхов, формированию бронхоэктазов, усугубляющих развитие обструктивного синдрома. Нарушение нормального оттока бронхиального секрета не только ухудшает течение заболевания, но и снижает эффективность антибактериальной и противовоспалительной терапии. Поэтому восстановление полноценной дренажной функции бронхов является актуальной задачей.
В современной клинической практике с этой целью используется большое количество эффективных лекарственных препаратов, воздействующих на различные патогенетические звенья в системе мукоцилиарного транспорта [4]. Основными точками их приложения являются: 1) цилиарная активность (бета-2-симпатомиметики, производные теофиллина), 2) функция слизеобразующих клеток и желез (карбоксиметилцистеин, ласольван), 3) реологические свойства бронхиального содержимого (мукосольвин, мукодин, ласольван, минеральные соли). Пероральное назначение отхаркивающих препаратов по дифференцированной схеме в большинстве случаев оказывает нормализующее воздействие на мукоцилиарный транспорт, восстанавливая дренаж бронхиального дерева. Однако у больных с выраженным нарушением бронхиальной проходимости, морфологическими изменениями бронхиального дерева (атрофия слизистой, рубцовая деформация и стеноз бронхов и др.), избыточным слизеобразованием назначаемая перорально отхаркивающая терапия часто оказывается неэффективной. В этих случаях показаны эндобронхиальные методы лечения (санационные бронхоскопии, наложение микротрахеостом с введением муколитических и других средств). В техническом отношении эндобронхиальные методы санации сложны и не всегда могут быть применены (сердечная декомпенсация, выраженные бронхоскопические реакции, деформация бронхов и т. д.). В таких случаях предпочтительно ингаляционное введение отхаркивающих и муколитических средств. Непосредственное воздействие муколитических аэрозолей способствует разжижению бронхиального секрета и более эффективной эвакуации его из дыхательных путей. Недостатком этого способа, по нашим данным, является невозможность введения в бронхиальное дерево достаточных объемов лекарственных препаратов вследствие низкой производительности существующих ингаляторов, ограниченного времени ингаляций (15-20 мин), что не позволяет воздействовать на большие количества скапливающейся мокроты (нередко до 200-300 мл). Несмотря на указанные недостатки, ингаляционные методы терапии широко и с хорошим клиническим эффектом используются в практической медицине. С этой целью часто применяют ингаляции щелочей (1-4% раствора натрия бикарбоната), которые оказывают разностороннее действие: гипертонические растворы уменьшают отек слизистой бронхов, способствуют механическому разжижению мокроты, в щелочной среде ускоряется муколиз слизи. Щелочная реакция бронхиального содержимого способствует наиболее эффективному функционированию мерцательного эпителия слизистой [2, 4].
Способ эндобронхиального введения интала с помощью турбоингалятора типа «спинхалер» прост, доступен, создает высокие терапевтические концентрации препарата в дыхательных путях, не требует применения специальной аппаратуры, не вызывает побочных реакций. Мы использовали ингалятор «спинхалер» для эндобронхиального введения натрия бикарбоната в качестве отхаркивающего средства. В капсулы из-под интала (остающиеся после использования препарата для электрофореза, приготовления мазей и пр.) развешивается мелкодиспергированный порошок натрия бикарбоната и затем с помощью турбоингалятора вводится в дыхательные пути. Количество ингаляций в сутки определяется дозой вводимого препарата, которая составляет в среднем 1-3 г. Достоинства такого способа введения препарата, по нашему мнению и данным литературы, следующие:
— повышение осмотического давления при введении соды [1] значительно уменьшает отек слизистой;
— значительно возрастает щелочность бронхиального содержимого, что способствует его механическому и гидролитическому разжижению и отхаркивающему действию [1];
— у больных с выраженной мукоцилиарной недостаточностью и выраженной атрофией мерцательного эпителия стимулируется единственно возможный механизм эвакуации бронхиального содержимого — кашлевой.
При проведении лечения данным способом особое внимание мы уделяли отбору больных, у которых обострение заболевания сопровождалось выраженным нарушением мукоцилиарного транспорта и застоем бронхиального содержимого. У этих больных приступы затрудненного дыхания раздаются постепенно, с тенденцией к нарастающему ухудшению состояния, (применяемые бронхолитические средства неэффективны, а отхаркивающая терапия облегчает состояние даже после отхождения небольшого количества мокроты. При аускультации наряду с сухими выслушиваются влажные хрипы, меняющие локализацию при откашливании, что является клиническим признаком накопления в дыхательных путях бронхиального секрета. Не менее важное значение мы придавали и возможному возникновению бронхоспастических реакций на введение в респираторный тракт мелкодиспергированного порошка соды. При расспросе больных выясняли их реакции на ингаляции различных аэрозолей (щелочи, физиологический раствор, дистиллированная вода и пр.), при необходимости проводили пробную ингаляцию аэрозоля 4% раствора натрия бикарбоната. Кроме того, с этой же целью больным рекомендовали за 10-15 мин до ингаляции применение индивидуальных ингаляторов с симпатомиметиками (беротек, сальбутамол и пр.), если ими пользовались ранее. При клиническом наблюдении за больными в процессе лечения установлено, что уже после первой ингаляции натрия бикарбоната развивался выраженный отхаркивающий эффект. У всех больных (20) количество мокроты увеличилось в среднем от 10-20 до 50-70 мл/сут. с одновременно субъективным и объективным улучшением состояния. Ингаляции натрия бикарбоната вызывали у больных непродолжительный продуктивный кашель (5-10 кашлевых толчков с одновременным отхождением мокроты). Проводимые 2-4 раза в сутки ингаляции соды обеспечивали постоянный отток бронхиального содержимого, что сопровождалось значительным приростом бронхиальной проходимости и улучшением показателей мукоцилиарного транспорта. Показатели мукоцилиарного транспорта (МЦТ) — скорость и адгезивные свойства мокроты — определяли по методикам, описанным ранее [3]. Доза препарата составляла в среднем 3 г. и выбиралась с учетом рН бронхиального содержимого так, чтобы в процессе лечения его величина была 7,5-8,5. Приводим наблюдение.
Больная С., 50 лет. Диагноз: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Длительно страдает хроническим обструктивным бронхитом. Обострение заболевания сопровождается затруднением отхождения мокроты, повышением ее вязкости и общего количества. В период обследования мокрота практически не откашливалась (10-20 мл). Отхаркивающая терапия (бромгексин, калия иодид) была неэффективной. Больная отмечала улучшение отхождения мокроты во время щелочных ингаляций. С учетом наличия эффекта и хорошей переносимости щелочных ингаляций больной назначен эндобронхиально (через «спинхалер») натрия бикарбонат в дозе 1,5 г/сут (0,5 г. х 3 раза). После первой ингаляции больная откашляла 50 мл вязкой мокроты слизисто-гнойного характера. В последующие 10 дней терапии одной только содой (в анамнезе непереносимость многих антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств) она ежедневно откашливала 50-70 мл мокроты. На фоне проводимой терапии состояние ее значительно улучшилось: уменьшилась одышка, исчезли приступы затрудненного дыхания. При исследовании функции внешнего дыхания и показателей МЦТ выявлена значительная положительная динамика. На фоне терапии отмечался значительный прирост бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов, повышение рН бронхиального содержимого, снижение адгезии мокроты. Скорость же МЦТ даже на фоне отхаркивающей терапии оставалась сниженной [4].
Применение данного способа отхаркивающей терапии возможно и у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, когда в патогенезе формирования обструктивного синдрома преобладают нарушения МЦТ и в меньшей мере бронхоспастический механизм. При этом эффективно созданный дренаж способствует значительному улучшению бронхиальной проходимости. Приводим наблюдение.
Больная Т., 45 лет. Диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма 1, средней тяжести, гормонозависимая. Хронический бронхит. Больная страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет, принимает полькортолон по 1-2 таблетки в сутки. Обострение заболевания начинается с затруднения отхождения мокроты, появления непродуктивного кашля. В период выраженного обострения отмечает неэффективность симпатомиметиков. Больной назначены бронхолитическая терапия (эуфиллин), гормональные препараты (полькортолон по 1,5 таблетки). Несмотря на терапию, при исследовании функции внешнего дыхания обнаружено выраженное нарушение бронхиальной проходимости на всех уровнях, фармакологическая проба с адреналином выявила незначительное увеличение спирометрических показателей (П75 — 12%, П50 — 17%, П25 — 8%), что дало основание предположить выраженную обтурацию дыхательных путей бронхиальным содержимым. Больной назначены ингаляции натрия бикарбоната (через «спинхалер») по 1 г.х З раза в день. На фоне терапии значительно увеличилось отхождение мокроты — до 70 мл/сут, отмечены положительная динамика спирометрических показателей и улучшение реологических свойств мокроты. Через 10 дней после лечения у больной исчезли затруднение дыхания и одышка. Данное наблюдение свидетельствует, что при инфекционно-аллергической форме астмы со смешанным механизмом формирования обструктивного синдрома эффективная отхаркивающая терапия значительно улучшает бронхиальную проходимость.

ВЫВОДЫ:

1. Ингаляции натрия бикарбоната через «спинхалер» являются средством выбора при неэффективности традиционной отхаркивающей терапии в случаях выраженной мукоцилиарной недостаточности.
2. При правильном отборе больных, исключающем неспецифические бронхоспастические реакции, данный метод терапии осложнений не вызывает.

ЛИТЕРАТУРА

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — 8-е изд. — М., 1978. —Т. 2. — с. 73.
2. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. — Л., 1984.
3. Солопов В.Н., Колганова Н.А. и др. // Тер. арх. — 1986. — №4. — с. 57.
4. Lauber В. // Krankenhausarzt. — 1983. — Bd 56, № 12. — с. 988-998.

«Советская медицина», 1988, №2, с. 83-86.

Комплексная терапия астмы и бронхита

В. Н. Солопов, Н. А. Колганова, А. Г. Чучалин

СОВРЕМЕННАЯ БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ И ОТХАРКИВАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР проф. А. Г. Чучалин)
педиатрического факультета 2 ММИ им. Н. И. Пирогова

Одним из ведущих звеньев в патогенезе хронических неспецифических заболеваний легких является нарушение бронхиальной проходимости. Клинические проявления обструктивного синдрома (одышка, затруднение дыхания, пароксизмальные приступы удушья, непродуктивный кашель, аускультативная картина) определяются патогенетическими особенностями его развития. В настоящее время описаны 6 основных механизмов нарушения бронхиальной проходимости [1]: 1) бронхоспазм; 2) воспалительные изменения бронхов (отек слизистой, клеточная инфильтрация); 3) нарушение мукоцилиарного транспорта — МЦТ (цилиарная недостаточность, изменение реологических свойств и гиперсекреция слизи); 4) гиперпластические нарушения (утолщение и фиброзные изменения, стеноз и облитерация); 5) трахеобронхиальная дискинезия; 6) экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения эластических свойств легких.
Наиболее важны в клиническом аспекте бронхоспастический механизм и нарушение МЦТ, так как они являются ведущими в патогенезе обструкции и в значительной степени обратимы. Вместе с тем именно эти нарушения наиболее доступны воздействию лекарственной терапии. Необходимость назначения наиболее эффективной, индивидуальной в каждом конкретном случае терапии всегда требует решения вопроса о преобладающем механизме развития обструктивного синдрома. Клинико-лабораторное обследование позволяет провести дифференциальную диагностику между бронхоспастическим и обтурационным механизмами нарушения бронхиальной проходимости. Бронхоспастический механизм нарушения бронхиальной проходимости имеет следующие особенности. Наиболее часто возникают пароксизмальные приступы удушья и затрудненного дыхания, после купирования которых состояние улучшается. Затруднение отхождения мокроты и непродуктивный кашель отмечаются только во время приступов, в межприступный период откашливается небольшое количество мокроты умеренной вязкости. Симпатомиметики значительно облегчают состояние больных, а отхаркивающие средства существенного эффекта не дают. При аускультации в легких чаще выслушиваются сухие высокотональные хрипы, и покашливание не изменяет их локализацию. Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне мелких бронхов, а пробы с бронхолитиками положительны: коэффициент бронходилатации после приема симпатомиметика превышает 25%. Показатели МЦТ характеризуются неизмененной его скоростью — время полного выведения индикаторных веществ не более 6-30 ч [3], реологические свойства мокроты умеренно повышены или нормальные. В этом случае больным назначают преимущественно бронхолитическую терапию (производные теофиллина, симпатомиметики).
Обтурационный механизм развития нарушений бронхиальной проходимости вследствие расстройства МЦТ имеет другие особенности. Приступы затрудненного дыхания развиваются у больных постепенно, намечается тенденция к нарастающему ухудшению состояния, наблюдаются постоянное затруднение отхождения мокроты, увеличение ее количества и значительное повышение вязкости. Применяемые симпатомиметики неэффективны, хороший эффект дают отхаркивающие препараты — обильное отхождение мокроты на продолжительное время уменьшает затруднение дыхания. При аускультации в легких чаще выслушиваются низкотональные сухие и на отдельных участках влажные хрипы, покашливание изменяет их локализацию. Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных и средних бронхов, пробы с бронхолитиками отрицательны — коэффициент бронходилатации после приема симпатомиметика менее 25%. Показатели МЦТ характеризуются снижением его скорости (время полного выведения индикатора превышает 30 ч, высокими вязкоэластическими и адгезионными свойствами мокроты [3]. В этом случае больному показана терапия, улучшающая бронхиальный дренаж (отхаркивающие средства по дифференцированной схеме, дренажные положения и др.).
В ряде случаев нарушение бронхиальной проходимости носит смешанный характер, причем механизмы развития обструктивного синдрома могут сочетаться или быть преходящими. Длительно сохраняющийся бронхоспастический синдром может маскировать нарушения МЦТ, и наоборот. В таких случаях терапия должна быть комбинированной или корригироваться по мере выявления тех или иных особенностей.
Как указывалось выше, лечение больных с бронхоспастическим механизмом нарушения бронхиальной проходимости должно проводиться преимущественно бронхолитическими препаратами. В современной клинической практике наиболее широко применяемыми бронхолитическими средствами являются препараты теофиллина и бета-2-симпатомиметики. Они не только обладают бронходилатирующими свойствами, но и стимулируют цилиарную функцию, что определяет их эффективность при различных механизмах развития обструктивного синдрома. Наиболее эффективный путь введения препаратов теофиллина (эуфиллин, аминофиллин и пр.) внутривенный. Внутримышечный и пероральный пути введения неэффективны вследствие невозможности создания терапевтических концентраций препаратов в крови. Необходимость создания и поддержания высоких концентраций этих препаратов в крови поставили задачу разработки пролонгированных препаратов этой группы, к которым относятся выпускаемый за рубежом теодур и отечественный теолонг, действующие в течение 12 ч. Назначение этих препаратов в дозе до 600 мг в сутки обеспечивает создание эффективной терапевтической концентрации их в течение суток, обеспечивающей длительный бронхолитический эффект. Действие пролонгированных препаратов продолжительно, но развивается медленно, поэтому оптимальным является их сочетание с ингаляционными бронхолитиками. К препаратам этой группы относятся бета-2-агонисты (беротек, вентолин и др.). а также атровент (ипратропиум бромид) — антихолинергическое средство. Действие бета-2-агонистов, селективно стимулирующих бета-2-рецепторы бронхиального дерева, преимущественно проявляется в терминальных отделах респираторного тракта, в которых в основном и локализованы рецепторы [2]. В отличие от бета-2-агонистов, действие атровента эффективно проявляется и на уровне средних и крупных бронхов вследствие равномерного распределения холинорецепторов по бронхиальному дереву. Другой отличительной особенностью атровента является медленно развивающееся, но длительно сохраняющее действие (4-6 ч). Разные уровни действия в респираторном тракте и фармакодинамика указанных препаратов совершенно логично поставили задачу сочетанного их применения, что достигнуто в комбинированном препарате беродуал (беротек + атровент), выпускаемом в виде дозированного аэрозоля, а также раствора для ингаляций. Беродуал сочетает в себе положительные качества беротека (быстрота действия, выраженный бронхолитический эффект, особенно в терминальных отделах респираторного тракта) и атровента (длительность действия, бронходилатирующий эффект на всех уровнях бронхиального дерева), что подтверждается при сравнительной оценке воздействия беротека, атровента и беродуала на функцию внешнего дыхания (ФВД). Прирост показателей ФВД под влиянием беротека происходит быстрее, чем при использовании беродуала, но эффект его значительно кратковременнее. Снижение основных показателей ФВД (жизненная емкость легких, ОВФ1 П75, П50, П25) происходит уже через 2 ч после ингаляции беротека и не ранее чем через 3-4 ч после применения беродуала. Атровент дает более медленный прирост основных показателей (через 1-2 ч) и более постепенное их снижение (через 4-5 ч). Однако наибольший прирост спирометрических параметров наблюдается под влиянием беротека и беродуала. Таким образом, наиболее приемлемыми ингаляционными препаратами бронходилатирующего действия являются комбинированные средства, включающие бета-2-агонисты и антихолинергические средства. Эффективно и сочетание теофиллина с бета-2-симпатомиметиками. Пролонгированный препарат эудур (теофиллин + тербуталин), выпускаемый за рубежом, сочетает в себе быстроту действия симпатомиметика с длительным эффектом пролонгированного теофиллина.
Особое место среди бета-2-симпатомиметиков занимает спиропент, выпускаемый в таблетках по 0,02 мг. Препарат оказывает не только бронхолитическое действие, но и эффективно стимулирует цилиарную функцию, уменьшает секрецию гликопротеинов бокаловидными клетками, обладает секретолитическими, противоаллергическими свойствами, хорошо переносится при коронарной недостаточности и нарушениях ритма. Особенностью спиропента являются быстрый бронходилатирующий эффект, наступающий через 5-10 мин после приема препарата, а также пролонгированное действие — до 12 ч. Применение пролонгированных препаратов при курсовом лечении позволяет при правильном приеме отказаться от внутривенного введения эуфиллина, что особенно ценно для лечения в амбулаторных условиях.
Отхаркивающая терапия при обструктивном синдроме особенно важна в случаях выраженных нарушений МЦТ, когда требуется восстановление эффективного бронхиального дренажа. Диагностика нарушений МЦТ, кроме клинического обследования, включает, как указывалось выше, оценку основных его показателей: скорости и реологических свойств мокроты. Нарушение тех или иных показателей МЦТ и определяет дифференцированное назначение отхаркивающих препаратов, которые классифицируют по механизмам действия следующим образом [6]: 1) стимулирующие выведение слизи: бета-2-симпатомиметики, производные теофиллина; 2) непосредственно разжижающие бронхиальный секрет: производные тиолов — ацетилцистеин (мукосольвин), мистаброн; протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, профезим и др.; 3) уменьшающие внутриклеточное образование слизи: S-карбоксиметил-L-цистеин (мукодин); 4) стимулирующие образование сурфактанта — бромгексин (бисольвон), ласольван (амброксол); 5) регидратанты секрета — минеральные соли, эфирные масла. Препараты 1-й группы — производные теофиллина и бета-2-симпатомиметики, стимулируя цилиарную активность, увеличивают скорость МЦТ [6]. Однако у больных с длительным и тяжелым течением заболевания на фоне поражения и атрофии мерцательного эпителия эти препараты существенного влияния на МЦТ не оказывают. Поэтому в условиях цилиарной недостаточности единственно возможным путем восстановления дренажной функции бронхов является улучшение реологических показателей мокроты, облегчающее ее откашливание. Отхаркивающие препараты разных групп неодинаково влияют на реологические показатели мокроты. Так, препараты 2-й группы — производные тиолов и протеолитические ферменты непосредственно разжижают мокроту (муколитическое действие). Причем производные тиолов разрывают дисульфидные «мостики», а протеолитические ферменты — пептидные связи гликопротеинов геля мокроты. И в том, и в другом случае происходят эффективный муколиз и снижение вязкоэластических свойств мокроты, что облегчает ее эвакуацию из дыхательных путей. Близкий по строению к тиоловым производным препарат 3-й группы карбоксиметилцистеин (мукодин) угнетает внутриклеточное образование слизи, тем самым уменьшая обтурацию просвета бронхов, Кроме того, имеются данные о муколитическом действии этого препарата [7]. К наиболее часто применяемым современным отхаркивающим средствам относятся препараты 4-й группы — стимулирующие образование сурфактанта бромгексин (бисольвон) и его производное ласольван (амброксол). Изучение механизма действия этих препаратов [3] показало, что они, стимулируя образование сурфактантов легкого, обладающих высокой поверхностной активностью, способствуют снижению адгезии бронхиального секрета и тем самым облегчают его отхождение из дыхательных путей. В дальнейшем по мере нормализации МЦТ снижаются и вязкоэластические показатели секрета [3]. Положительной чертой действия этих препаратов является быстрота. После приема таблеток ласольвана эффект наблюдается через 20-30 мин, а после внутривенного его введения — в первые минуты, что позволяет эффективно восстанавливать дренажную функцию бронхов даже в состоянии астматического статуса. Преимущественное влияние на адгезию мокроты оказывают и препараты 5-й группы — регидратанты секрета: минеральные соли и эфирные масла, широко применяемые в клинике до настоящего времени. Меньшая эффективность их по сравнению с современными препаратами компенсируется широкой доступностью и отсутствием побочных явлений. Из препаратов этой группы, по нашим данным, самое эффективное отхаркивающее действие оказывают ингаляции щелочи (1-4% раствор бикарбоната натрия). Использование щелочных ингаляций наряду с другими отхаркивающими средствами в комплексном лечении больных обеспечивает постоянный отток бронхиального содержимого у большинства пациентов. Положительным является и непосредственное разжижающее действие щелочи на мокроту со снижением ее вязкоэластических показателей.

В приведенную классификацию не вошел один из современных препаратов комплексного действия — синекод (интуссин) в каплях и таблетках. Препарат является эффективным противокашлевым средством ненаркотического действия. В отличие от других противокашлевых средств, особенно кодеиновой группы, он не угнетает, а наоборот, улучшает отхождение бронхиального содержимого, обладает умеренными и бронхолитическими и секретолитическими свойствами [4, 5]. Особенно рекомендуется его применение у больных с непродуктивным кашлем, так как, с одной стороны, он уменьшает кашель, а с другой — улучшает отхождение мокроты. В зависимости от реологических свойств мокроты дифференцированная отхаркивающая терапия может быть представлена следующим образом (см. таблицу). Однако следует отметить, что такие производные тиолов, как ацетилцистеин, протеолитические ферменты, вызывают бронхоспазм, поэтому абсолютно противопоказаны при бронхиальной астме.
Динамическое исследование реологических свойств мокроты во время лечения дает возможность своевременно заменить один отхаркивающий препарат на другой или применить сочетание отхаркивающих средств. Так, на 1-5-й день лечения ласольваном мы отметили повышение у больных вязкоэластических показателей мокроты [3]. Своевременное включение в терапию мукодина, мистаброна и других препаратов с целью снижения вязкоэластических свойств может существенно облегчить отхождение мокроты и ускорить нормализацию показателей МЦТ.
Когда в развитии обструктивного синдрома участвуют и бронхоспастический, и обтурационный механизмы, необходимо сочетать бронхолитические и отхаркивающие препараты, соотношение которых определяется преобладанием того или иного механизма. Важное значение в таких случаях приобретают препараты (например, спиропент), влияющие как на бронхиальную проходимость, так и на бронхиальную секрецию. В процессе терапии, особенно при ингаляционном введении отхаркивающих средств, рекомендуется в первую очередь применять бронхолитики, а затем отхаркивающие препараты, так как на фоне уменьшения бронхоспазма эффективность последних существенно возрастает. Таким образом, современная терапия обструктивного синдрома должна быть не только комплексной, но и максимально патогенетической, т. е. должна проводиться с учетом механизмов развития патологического процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Ворохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких. — М., 1985.— с. 40-46.
2. Чучалин А.Г. Колганова Н.А. Трескунов В.К. и др.// Симпозиум «Новые терапевтические возможности лечения бронхиальной обструкции»: Материалы. — М., 1984.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А. // Симпозиум Препарат ласольван при лечении бронхолегочных заболеваний. Материалы.—М., 1986.
4. Drux H. // Prakt. Arzt. — 1964. — Bd 18. — S. 683.
5. Ewert E.G. // Z. Ther. — 1968. — № 2. — S. 96-101.
6. Lauber B. // Krankenhausarzt. — 1983. — Bd 56, № 12. — S. 988-998.
7. Richardson P. S., Phipps R.J. // Pharmacol. Ther. — B. — 1978. — Vol. 3, №4. —P. 441-479.

MODERN BRONCHOLYTIC AND EXPECTORANT THERAPY IN PATIENTS WITH
CHRONIC NONSPECIFIC PULMONARY DISEASES

V. N. Solopov, N. A. Kolganova, A. G. Chuchalin

Summary

Correction of the obstructive syndrome in patients with chronic nonspecific pulmonary diseases using modern broncholysants and expectorants is considered. The chief mechanisms of the formation of the obstructive syndrome (bronchospastic and obturation ones as a result of mucociliary transport disorder) are described. The authors propose a scheme of differential clinicolaboratory diagnosis of the above mechanisms of bronchial permeability disorder. Modern broncholysants and expectorants are characterized, mechanisms of their action and practical aspects of their application in chronic nonspecific pulmonary diseases are discussed.

«Терапевтический архив», 1987, №12, с. 96-99.