Астма Доктор

Диагностика астмы: проблема объективности

Первая проблема, рожденная сегодняшней «ревизией основ», заключается еще и в том, что многие из тех, кто дает рекомендации по лечению астмы (все ссылки относятся к докладу «Глобальная стратегия…», который использовался для составления пресловутых «стандартов». — авт.), не используют объективных критериев ранней диагностики болезни. Анализ нескольких тысяч амбулаторных карт и историй болезни показал, что половине больных за 5–10-летний период болезни ни разу (!) не проводилась компьютерная спирометрия, не говоря о многих других лабораторных исследованиях. А если и проводилась, то далеко не регулярно. Но зато в качестве метода раннего выявления и контроля болезни в сегодняшних «стандартах», «рожденных» из консенсуса фигурирует пикфлоуметрия! Что же это за приборы и какова информативность этого метода «диагностики»?

Рис. Одна из моделей пикфлоуметра

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства, поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $. Независимо от конкретной модели и фирмы, ее производящей, принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Называется этот показатель пиковой скоростью выдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF) и выражается в л/мин. Но при этом время выдоха не измеряется! Поэтому, откуда появляются временные показатели, неизвестно.
По этой причине результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи).
То есть по своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются только через несколько лет от начала болезни. Обратимся к данным из предыдущих глав и построим небольшую таблицу.

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков
в зависимости от длительности болезни

Из таблицы можно увидеть, что в первые годы болезни ОФВ1, как правило, изменяется весьма незначительно. И диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только по изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью компьютерного спироанализатора.
Можно сравнить чувствительность показателя ПСВ с другими, например с МОС25-75, равно как и с показателями кривой «поток-объем». Для того, чтобы убедиться в низкой пригодности показателя ПСВ для ранней диагностики астмы, достаточно посмотреть на диаграмму, построенную на основе данных исследования III части книги и измерений ПСВ у больных.

Рис. Чувствительность показателя ПСВ и МОС25-75

Из представленной диаграммы видно, что когда в процессе формирования астмы снижается МОС25-75 (равно как и другие скоростные показатели (если их измерить), ПСВ демонстрирует полное «благополучие».
ТАКИМ ОБРАЗОМ, НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! И это следует еще раз подчеркнуть, несмотря ни на какие «стандарты». Тем не менее, в последние годы не только в «стандартах», но и брошюрах для больных, и руководствах для врачей это объявляется «принципиальным нововведением», причем даже культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя диагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с нарушениями функции дыхания.
Но практика показывает, что, несмотря на доступность пикфлоуметров на Западе и опыт их использования в течение нескольких десятков лет, раннее выявление болезни и ее объективный контроль остаются проблемой. Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный пикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного пикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных параметров! В ряду производителей подобных устройств можно назвать итальянскую фирму «Cosmed», английскую «Vitalograph» и др. К сожалению, цена на подобные приборы пока высока.
Как уже не раз повторялось, все проявления астмы — кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания или удушья — связаны с нарушением проходимости бронхов. Поэтому, независимо от формы болезни или вызвавшей ее причины, главное, что нужно сделать для определения тяжести заболевания, — оценить состояние функции внешнего дыхания и в первую очередь определить показатели, отражающие состояние проходимости бронхов.
Вместо этого «стандарты» и «Глобальная стратегия…» предлагают другие критерии тяжести астмы: тяжелая астма — постоянные симптомы (болезни. — авт.), средней тяжести астма — ежедневные симптомы (болезни. — авт.). В чем различие — врач должен догадаться сам! Или, например, еще один «критерий»: тяжелая астма — частые ночные симптомы, а средней тяжести астма — ночные симптомы возникают бо-лее (!) 1 раза в неделю, например, с понедельника по пятницу, но в течение всей ночи. А если в субботу астма «отдыхала», то она уже не тяжелая? Есть в этом докладе и некоторые нелепости (с. 634): оказывается, при астме могут иметь место и «короткие обострения заболевания (от нескольких часов…)» (!?). И это при том, что астма признается «хроническим воспалительным заболеванием» (с. 626). По-видимому, составители «стандартов» так же, как и авторы доклада «Глобальная стратегия…», не совсем ясно себе представляют, что даже острый воспалительный процесс не может разрешиться за несколько часов (не говоря, тем более, об обострении хронического воспаления), ведь даже обычная царапина заживает несколько дней.
По-видимому, это результат «скороспелости» и доклада «Глобальная стратегия…», и «стандартов», поспешно объявленных «руководствами к действию». ИХ АВТОРАМ ПРИДЕТСЯ ЕЩЕ МНОГО ПОТРУДИТЬСЯ, ЧТОБЫ ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ. Попытки к этому есть — рекомендуется в ряде случаев ориентироваться на результаты спирометрии, в частности на величину ОФВ1.
Но опять же и в докладе «Глобальная стратегия…» (с. 634), и основанных на нем «стандартах» (текст их, кстати, приведен в 6-й главе этой части книги), все представляется довольно просто: ОФВ1 меньше 60% от нормы и его колебания в течение суток превышают 30% — тяжелая астма, ОФВ1 = 60–80% от нормы и его колебания выше 30% — средней тяжести астма. Но ведь возможна и такая ситуация (кстати, об этом говорилось выше): в случае «тяжелой» астмы показатель ОФВ1 после ингаляции бронхорасширяющего аэрозоля полностью восстанавливается до 90–100%, а в случае «средней тяжести» астмы остается прежним и не превышает 61%! Так где же астма тяжелее: в случае обратимой или необратимой обструкции? Естественно, и «Глобальная стратегия…», и «стандарты (протоколы)» об этом умалчивают.
Как показано в предыдущих частях и главах книги, абсолютные количественные значения спирометрических показателей не всегда отражают тяжесть бронхиальной обструкции: при ОФВ1 меньше 60% от нормы (в «стандартах» — это критерий тяжелой астмы) нарушения бронхиальной проходимости в одном случае могут быть полностью обратимы ингаляцией бронхорасширяющего аэрозоля, а в другом — нет. Ну а в чем заключается различие, станет понятно любому, кто по предложенной выше формуле рассчитает обратимость бронхиальной обструкции (ОБО).
Нет смысла анализировать дальше несуразности этих документов в определении критериев тяжести болезни, а лучше подвести итог: «ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ…», «СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)» ПО ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ НЕ МОГУТ ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЪЕКТИВНЫЕ (ТО ЕСТЬ НЕ ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ТРАКТОВКИ ВРАЧА) КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ.
Но и после выхода в свет докладов, «стандартов», всех рекламируемых «национальных» программ по лечению астмы и прочих документов ничего в реальной жизни не изменилось: многим астматикам вообще никогда не проводится исследование функции внешнего дыхания с объективной оценкой тяжести болезни.
Несмотря на то, что компьютерная спирометрия с фармакологическими тестами стала более доступной для здравоохранения, она требует специально обученного персонала, и ее проведение занимает достаточно много времени. Поэтому врачам в вышеупомянутом докладе и «стандартах» предлагают другой выход: проводить больным контроль обычными пикфлоуметрами, об информативности измерений которых можно образно сказать: «еще жив или уже нет».
Ну а если слепо следовать этим рекомендациям — не оценивая степень имеющихся нарушений ФВД (и в первую очередь показателей кривой «поток-объем») с помощью компьютерной спирометрии, назначать лечение только на основании пикфлоуметрии, то кажущееся благополучие получаемых результатов измерения ПСВ (по причине низкой чувствительности этого показателя) может маскировать прогрессирование воспалительного процесса и бронхиальной обструкции со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Стандарты лечения астмы

Как иностранное поставить в параллель с национальным?
Странно, что-то. Ну как перевести «консенсус», например?
«Ужель согласие»? — пробормотал мне кто-то.

«Консенсус»: что было до него и что изменилось после него?

Как уже поняли читатели из предыдущих глав книги, основной синдром астмы — прогрессирующая бронхиальная обструкция, обусловленная рецидивирующим воспалением в дыхательных путях. И как было показано выше, эволюция болезни прямым образом зависит от процессов, происходящих в бронхиальном дереве. Она определяет благоприятные и неблагоприятные периоды в жизни астматика, вероятность угрожающих жизни осложнений: тяжелых или даже фатальных приступов удушья и внезапной смерти.
Именно поэтому каждому больному необходима индивидуальная программа длительного лечения, основой которой является восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости. Однако долгие годы, до согласования общепринятого положения о ведущей роли воспаления при астме, ее лечение часто ограничивалось лишь использованием бронхорасширяющих препаратов, снимающих спазм гладкой мускулатуры. Как уже совершенно ясно, они не всегда оказывались эффективными. В подобных случаях в дело вступала теория блокады бета-2-рецепторов. И для того чтобы «разблокировать» рецепторы, назначались стероидные гормональные препараты, которые вообще-то ничего не разблокировали, а просто снимали воспаление в бронхиальном дереве и затем отменялись. Ну а при очередном обострении и неэффективности бронхорасширяющих средств все повторялось сначала до тех пор, пока не наступал момент невозможности отмены гормональных препаратов, после чего астма объявлялась «гормонозависимой» (или «стероидозависимой»), а больной — инвалидом. Вообще, период «царствования» теории бета-блокады — один из самых непродуктивных для науки и несчастливый для больных. Противовоспалительные гормональные препараты (даже в виде ингаляций) часто не назначались, а числились «в резерве» в тех ситуациях, когда с их помощью можно было бы добиться максимального эффекта, а затем отменить и больше к ним не возвращаться. «Пожар» воспаления начинали тушить тогда, когда бронхиальное дерево уже вовсю «полыхало», как это образно изображено на иллюстрации обложки первой книги астма-серии «Астма. Как вернуть здоровье». Для одной из своих предыдущих книг — «Астма. Врач и больной» я выбрал эпиграф: «Больной астмой «сгорает» незаметно, как свеча». К сожалению, это соответствует действительности: исподволь прогрессирующий воспалительный процесс, как тлеющие угли пожара, в конечном итоге заканчивается трагедией. И, несмотря ни на какие теории, лишь своевременное назначение лекарств, ликвидирующих не только «пожар» воспаления, но и его последствия, дает астматику шанс на жизнь без удушья.
Вообще говоря, оригинальных, но не подтвержденных практикой теорий в истории астмологии было предостаточно: от нервно-психической, рекомендующей лечить больного седативными препаратами и нейролептиками, до теории кальциевого дисбаланса, при котором пытались использовать антагонисты кальция и кальцийрегулирующие гормоны (Чучалин А.Г., Баранова И.А. Функциональное состояние кальцийрегулирующей системы у больных бронхиальной астмой и его коррекция кальцитонином. В 2-х томном сборнике «Бронхиальная астма». Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997, с. 68-81). Очень много усилий было потрачено на «изобретение» различного рода рецепторных теорий. И «дефекты» каких только рецепторов не объявляли причиной болезни: альфа- и бета-адренорецепторов, стероидных рецепторов, неких мифических эуфиллиновых и еще многих других. При этом предлагались и «новаторские» подходы, например лечение альфа-адреноблокаторами. К счастью, большинство этих «новаторов» вплотную лечением больных не занимались. Да и декларировали теоретики одно, а назначали все тот же преднизолон и эуфиллин, и поэтому больших человеческих потерь (кроме потерь бумаги вследствие роста количества защищенных диссертаций) не наблюдалось.
Но времена меняются, и вот наконец все согласились с тем, что астма — это заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве. Как уже говорилось, это положение еще в прошлом веке выдвинули известные ученые — Куршман (H. Curschmann) и Лейден (E. Leyden). И документ под названием «Международный доклад о соглашении в диагностике и лечении астмы» (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. U.S. Department of Health and Human Services, Bethesda, Maryland, 1992) ничего нового в этом смысле не открыл.
На его основе Американский Национальный институт Сердца, Легких и Крови и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) составили рекомендательный доклад «Глобальная стратегия (инициатива) по лечению и профилактике астмы», который был принят как руководство к действию во многих странах. Спустя несколько лет он был переведен и опубликован в нескольких российских медицинских журналах и также объявлен руководством к действию («Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы». Русский медицинский журнал. Спец. вып. Т. 3, 1996, № 10, май).
В дальнейших ссылках будем именовать его просто доклад «Глобальная стратегия…». На основе этого доклада были составлены «национальные» (то есть российские) программы по борьбе с астмой.
Ну а в России после опубликования переведенного доклада «Глобальная стратегия…» слово «консенсус» стало звучать не только среди политиков, но и среди ученых и врачей-пульмонологов. Используя эти материалы, МЗ РФ своим приказом утвердило «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких» (в части, касающейся астмы, просто переписанные из «Глобальной стратегии…». — авт.). К мудреным терминам «консенсус», «глобальная стратегия (инициатива)» или сокращенно «GINA», добавились «стандарты», «протоколы», «формуляры» и пр.
Но к сожалению, многие из тех, кто рассуждает о «консенсусе», самого доклада не только не читали, но и в глаза не видели. И, тем не менее, все твердят о «консенсусе», воспалении, ингаляционных стероидах и революции в диагностике и лечении астмы. Даже средства массовой информации не обошли этот вопрос стороной и эпизодически публикуют малопонятные материалы о «достижениях» в этой области медицины.
Естественно возникает вопрос: изменилось ли что-то после появления доклада о «консенсусе», а говоря проще, — соглашении и введении пресловутых «стандартов»? С первого взгляда — ничего! Рекомендуемые сегодня в списке основных (базисных) препаратов противовоспалительные гормональные средства в различных вариантах использовались свыше 40 лет до появления этого документа. Правда, теоретические обоснования практического применения гормонов были самыми разными. Ну а теперь все те, кто раньше отстаивал положение о «бета-блокаде» и боролся с ней с помощью гормонов, вынуждены согласиться с теми, кто с помощью тех же гормонов боролся с воспалением. И это видно из состава рабочей группы по докладу «Глобальная стратегия…»: в нем фигурируют и бывшие теоретики «бета-блокады», в том числе и отечественного масштаба.
Тут же появилась другая крайность — тотальное увлечение одними только гормональными препаратами. В некоторых научных (!) публикациях авторы совершенно серьезно проводят сравнение результатов раздельного или совместного лечения бронхорасширяющими и гормональными препаратами. Вот один из примеров подобной публикации: Woolcock A., Lundback B., Ringdal N., Jacques L.A. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996, 153: 1481–1488.
По-видимому, некоторые ученые просто не совсем представляют различия между этими лекарственными средствами. Тем не менее, в большинстве случаев предпочтение почти всегда отдается стероидам, и это естественно, поскольку воздействие на ведущий патологический процесс — воспаление — более эффективно устраняет и проявления астмы, одним из которых является спазм. Конечный же вывод большинства подобных исследований прост, как известная фраза вождя: гормоны, гормоны и гормоны! Подобная крайность привела к тому, что за последние 5–7 лет (с момента «рождения» консенсуса) рекомендуемая суточная доза ингаляционных гормональных препаратов для больного со среднетяжелым течением астмы возросла более чем в 2 раза! И все видят, что гормональные препараты с течением времени становятся неэффективными, не могут остановить прогрессирование астмы, а затем вызывают серьезные осложнения. Но никто не задумывается, а почему это происходит? Зато в различных брошюрах для больных встречаются призывы при ухудшении самочувствия самостоятельно принимать гормональные препараты в таблетированной форме. Естественно, что дающий подобные рекомендации автор за возможные последствия ответственности не несет.
Известно, что все новое — это хорошо забытое старое. Возможно, авторы соглашения о воспалительной природе астмы (или, как его гордо именуют, «консенсуса») просто забыли основателей аcтмологии — Куршмана и Лейдена. А если бы не забыли, то обратили бы внимание и еще на одну деталь в их исследованиях — указание на скопление в дыхательных путях слизи — обтурацию мелких бронхов и бронхиол слизистыми пробками, названными впоследствии «спиралями Куршмана» (вспомните, что рассказывалось в первой части книги о хронической обструкции мелких бронхиальных ветвей!). Все это, по-видимому, и является причиной того, что очередная ревизия теоретических основ патофизиологии астмы в виде «International Consensus Report…» не повлияла сколь-либо радикально на решение проблемы астмы: продолжает расти и заболеваемость, и смертность от нее. Как уже говорилось, распространенность астмы на сегодня оценивается разными специалистами цифрой 5–10% и выше от общей численности населения. Если заболеваемость в ближайшие десятилетия будет расти прежними темпами, то, по приведенным выше подсчетам, в XXI веке удушье от астмы — участь каждого пятого жителя развитых стран!
В заключение хотелось бы заметить, что, по существу, пресловутые российские «стандарты» по лечению вышли из так называемых стандартов BTS — стандартов Британского торакального общества.
РОССИЯ ВЗЯЛА НА ВООРУЖЕНИЕ СТАНДАРТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ У СТРАНЫ, В КОТОРОЙ ПРОБЛЕМА ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОИТ НАИБОЛЕЕ ОСТРО И ПОКА БЕСПЕРСПЕКТИВНО!

Частота первичной гиперреактивности

По результатам бронхопровокационного тестирования все обследуемые были разделены на две группы. В первую группу (22 человека) вошли лица с высокой реактивностью дыхательных путей, отреагировавшие на ингаляцию тумана дистиллированной воды бронхоконстрикцией.

Таблица. Результаты проведенного обследования (X±m)

** W — p<0,01, * W — p<0,05 — достоверность различия по тесту Уилкоксона: 1-я группа в сравнении со 2-й.

Причем у 7 из 22 обследованных отмечались отчетливые клинические симптомы бронхоконстрикции: сухой надсадный кашель, свистящие хрипы, выявленные при аускультации. У одного обследуемого — подростка 15 лет в процессе проведения бронхопровокационного теста развился приступ экспираторного удушья. После ингаляции одной дозы беротека у него исчезли симптомы удушья и полностью восстановились показатели ФВД, динамика которых была следующей: исходно П25 — 101%, П50 — 109%, П75 — 99%; после бронхопровокационного теста П25 — 60%, П50 — 54%, П75 — 41%; через 20 мин после ингаляции беротека П25 — 102%, П50 — 108%, П75 — 99%.
Во вторую группу (42 человека) вошли обследуемые, не отреагировавшие достоверно на ингаляцию тумана дистиллированной воды. Как видно из представленных данных, по исходным показателям ФВД и состоянию микроциркуляции эти группы существенно не различались.
ИНТЕРЕСНЫМ ОКАЗАЛСЯ ТОТ ФАКТ, ЧТО СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ВЫСОКОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (P<0,05) ПО СРАВНЕНИЮ С ТЕМИ, КТО НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИЮ.
Корреляционный анализ полученных данных в первой группе выявил наличие прямой корреляции между показателями потока выдыхаемого воздуха на уровне средних и мелких бронхов с диаметром артериол первого и второго порядка.

Таблица. Результаты корреляционного анализа в группе подростков
с высокой реактивностью бронхиального дерева

1 — величина коэффициента корреляции; 2 — достоверность.

Прямая корреляционная связь выявлена также между состоянием микроциркуляторного русла (АI, АII) и выраженностью бронхоконстрикторного ответа крупных и средних бронхов на провокационный тест с ингаляцией тумана дистиллированной воды. В этой же группе обследованных выявлена прямая корреляционная связь между абсолютной величиной бронхоконстрикторного ответа средних и мелких бронхов и степенью синусовой аритмии, что свидетельствует о наличии вагусного влияния на результат реакции от неблагоприятных внешних воздействий.
Во второй группе обследованных, не отреагировавших достоверно на бронхопровокационный тест, корреляционной связи между состоянием микроциркуляции, показателями вентиляции и реактивностью бронхиального дерева не выявлено. У них выявлена отрицательная корреляционная связь (r=-0,340, p<0,05) между величиной потока выдыхаемого воздуха на уровне крупных бронхов (П25) и степенью синусовой аритмии, что отражает естественную физиологическую связь между вагусной активностью и тонусом бронхиального дерева.
Таким образом, влияние вагусной активности совершенно различно проявляется у лиц с повышенной и нормальной реактивностью бронхиального дерева. В первом случае — это усугубление бронхоконстрикторного действия неблагоприятных внешних факторов, а во втором — регуляторное влияние на тонус крупных бронхов. Тот факт, что степень синусовой аритмии в первой группе достоверно ниже, чем во второй, объясняется, по-видимому, тем, что в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей имеет значение не абсолютное, а относительное преобладание парасимпатической (вагусной) активности, вследствие снижения симпатического (адренергического) влияния. Поскольку состояние микроциркуляторного русла (особенно его артериолярного звена) в значительной мере определяется альфа-стимулирующим действием адреналина, становится понятной взаимосвязь адренергической активности с гиперреактивностью бронхиального дерева.

Гиперреактивность и теория Сцентивани

Итак, у 1/3 обследуемых бронхопровокационный тест вызвал выраженный спазм бронхов, зарегистрированный компьютерным спироанализатором. Причем у некоторых обследованных симптомы спазма проявлялись сухим надсадным кашлем, свистящими хрипами в легких при их прослушивании и даже незначительным удушьем.
СЛЕДУЕТ ОСОБО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО КЛИНИЧЕСКИ ЭТИ СУБЪЕКТЫ СЧИТАЛИСЬ АБСОЛЮТНО ЗДОРОВЫМИ, НЕ СТРАДАЛИ НИКАКИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НИКОГДА НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЛИ НА НИХ ЖАЛОБ!
У 2/3 обследованных воздействие тумана на легкие прошло бессимптомно и не вызвало достоверного изменения проходимости бронхов. Это видно из таблицы, а также из представленной диаграммы.

Рис. Результаты бронхопровокационного теста у здоровых лиц:
а — субъекты с нормальной реактивностью; б — субъекты с повышенной реактивностью: падение проходимости бронхов на уровне крупных (П25), средних (П50) и мелких (П75) ветвей соответственно от исходного уровня (100%)

Как уже подчеркивалось, корреляционный анализ показал, что существует четкая связь между степенью гиперреактивности бронхиального дерева и выраженностью синусовой аритмии, а значит, и активностью блуждающего нерва (вагусной активностью). Но, как оказалось, главное в полученных результатах заключается в том, что СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ПОВЫШЕННОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (!), ЧЕМ У ТЕХ, КТО ВООБЩЕ НИКАК НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ С АЭРОЗОЛЕМ ТУМАНА ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЫ. А ЭТО ЗНАЧИТ, ЧТО ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ НЕ АБСОЛЮТНОЕ, А ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПРЕОБЛАДАНИЕ ВАГУСНОЙ АКТИВНОСТИ, ЧТО МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ТОЛЬКО ПРИ ПОНИЖЕНИИ АДРЕНЕРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И, В ЧАСТНОСТИ, ФУНКЦИИ БЕТА-2-РЕЦЕПТОРОВ.
Сцентивани оказался прав в том, что снижение активности бета-2-рецепторов имеет какое-то отношение к астме (Szentivanyi A. The beta adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial asthma. J. Allergy, 1968, 42 (4): 203–232). Конечно он заблуждался, считая это причиной болезни, ибо это только фактор, определяющий наличие наследственной предрасположенности к гиперреактивности бронхиального дерева, которая может привести к астме, а может — и нет. Но, тем не менее, надо отдать должное его научной интуиции. Заканчивая обсуждение этого вопроса, следует еще раз подчеркнуть, что первичную (наследственную) гиперреактивность бронхов у здоровых не следует смешивать со вторичной (приобретенной), проявляющейся на фоне прогрессирования хронического аллергического воспаления у больных астмой.
Итак, повышенная реактивность дыхательных путей, являющаяся неблагоприятным наследственным фактором, встречается у трети здоровых субъектов и может быть выявлена с помощью этого теста. Имеют ли полученные данные практическое значение?
Во-первых, использование провокационного теста с туманом дистиллированной воды у здоровых позволяет выявлять лиц с повышенной реактивностью дыхательных путей, составляющих группу риска по бронхиальной астме. И во-вторых, наличие взаимосвязи бронхоконстрикторного ответа с состоянием микроциркуляторного русла определяет необходимость разработки профилактических мер в этой группе в периоды эпидемий респираторных инфекций.
Это связано с тем, что острое воспаление и отек слизистой вследствие расширения микрососудов и экссудации из их просвета в сочетании с неадекватным ответом дыхательных путей на внешние воздействия могут стать основой для формирования бронхиальной обструкции, связанной с первой «волной» воспаления, и для дальнейшего развития и прогрессирования заболевания.

Какова же потенциальная частота астмы?

Исследования, описанные в этой книги, начались как бы с конца трагедии под названием «астма», а именно — с патофизиологических процессов, приводящих к смерти больных. Поэтому заинтересованным читателям при желании будет не так уж и трудно воспроизвести картину в обратном направлении — от, казалось бы, спокойного дебюта до трагического финала.
Более интересным кажется другой вопрос: «А какова теоретически максимальная частота заболеваемости астмой среди общей популяции населения?» Этот вопрос является далеко не праздным: в начале XX века заболеваемость, по данным разных авторов, не превышала 0,1–1% от общей численности населения.
В настоящее время ситуация коренным образом изменилась: уровень заболеваемости оценивается цифрой не ниже 10%, а, по данным Министерства здравоохранения России, заболеваемость среди детей уже в 1998 г. составляет 15%. Несомненно, к такому плачевному результату привело отсутствие эффективной системы пульмонологической помощи и программ раннего выявления заболеваемости.
Как известно, в основе болезни, именуемой «бронхиальная астма», лежат два дефекта: аллергия, запускающая процесс воспаления в бронхиальном дереве, и первичная гиперреактивность дыхательных путей.
Самое любопытное заключается в том, что частота встречаемости обоих дефектов у здоровых лиц совершенно одинакова: в среднем она составляет 30% от общей численности населения. Для иллюстрации приведу данные пятнадцатилетней давности (Pauwels R., Snashall P.D. A practical approach to Asthma. CBA Publishing Services. Printed by Adlard & Son Ltd., Dorking, 1986) (табл. 41). Данные о частоте встречаемости первичной гиперреактивности бронхиального дерева и по нашим исследованиям, и по исследованиям других авторов составляют примерно такую же величину. А это означает, что потенциальный уровень заболеваемости может достигнуть (или даже превысить) цифру в 30%!

Таблица. Частота положительных кожных тестов на аллергены у здоровых субъектов

В 1994 г. в одном из интервью я привел данные о перспективной заболеваемости астмой, полученные путем математической интерполяции. Согласно этим подсчетам, в XXI веке уровень заболеваемости достигнет 20% отметки. Сегодняшние 15% заболеваемости астмой среди всей детской популяции, признанные Министерством здравоохранения, — лучшее доказательство правоты проведенных подсчетов. Интервью, которое было напечатано в газете «Комсомольская правда», называлось «Астматический Чернобыль». Равнодушие официальной медицины приведет страну к еще большему росту заболеваемости, сравнимому лишь с эпидемиями. Но, к сожалению, плоды его придется пожинать больным людям, а не чиновникам здравоохранения. А вот как же государственная медицина готовится к грядущей эпидемии астмы, обсуждается в следующей части книги.