Астма Доктор

Причина астмы: внутренняя или внешняя?

Какой бы ни была причина астмы, она должна быть уникальной. Это подразумевает, что без нее болезнь была бы просто невозможной. Другое дело, что в разных ситуациях особенности этого заболевания могут изменяться под действием самых разнообразных факторов, которые, по существу, и перечисляются в докладе GINA 2002. И НЕ ИСКЛЮЧЕНО, ЧТО СРЕДИ НИХ МОЖЕТ НАХОДИТСЯ ИСТИННАЯ ПРИЧИНА БОЛЕЗНИ. Список факторов, предрасполагающих, по мнению составителей доклада, к развитию астмы, включает: а) внутренние факторы и б) внешние факторы (с. 35). Рассмотрим их отдельно и более подробно.

Внутренние факторы

Внутренних факторов насчитывается только пять: 1) генетическая предрасположенность, 2) атопия, 3) гиперреактивность дыхательных путей, 4) пол и 5) расовая/этническая принадлежность. Два из пяти этих факторов — пол и расовая (этническая) принадлежность не могут быть причинами астмы по простой причине — они не определяют однозначно наличие или отсутствие болезни.
Что касается гиперреактивности дыхательных путей, то, как указывается в ключевых положениях при определении болезни, это — следствие воспаления в дыхательных путях, а не причина астмы (с. 15). В то же время воспаление — это тоже следствие неизвестной пока причины болезни.
Генетическая предрасположенность не может быть причиной астмы уже по своему определению: предрасположенность — это еще не болезнь! Как уже говорилось, генетически наследуемые заболевания проявляются с первого года рождения. Классические примеры таких болезней — гемофилия и муковисцидоз (кистозный фиброз). К тому же, еще раз напомним, что предрасположенность — это еще не болезнь. И несмотря, на то, что среди кровных родственников частота астмы выше, не всегда дети больных родителей страдают астмой, равно как и больные дети иногда появляются у совершенно здоровых родителей. К тому же на сегодняшний день речь идет вообще не о «генах астмы», а о «генах-кандидатах», комбинации которых могут потенциально нести ответственность «за развитие предрасположенности к атопии и БА» (с. 36). При этом в докладе GINA 2002 подчеркивается, что «из-за отсутствия четкого определения фенотипа БА при анализе исследований генетической основы БА или атопии возникают серьезные проблемы, потому что в различных исследованиях применяются разные определения одного и того же промежуточного фенотипа» (с. 36).
Далее говорится буквально следующее: «Несмотря на интенсивные усилия и возможности молекулярной биологии и генетики, конкретные ГЕНЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ АТОПИИ ИЛИ БА, НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАНЫ (выделено мною. — авт.)» (с. 36). То есть, даже если и некие генетические закономерности выявляются, они не являются УНИКАЛЬНЫМИ И ОДНОЗНАЧНО ОТВЕТСТВЕННЫМИ ЗА РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ!
Атопия — «выработка избыточного количества антител IgE, как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды» (с. 15), — считается основным предрасполагающим фактором развития астмы. «В популяционных эпидемиологических исследованиях было показано, что 50% случаев БА имеет отношение к атопии» (с. 36). В то же время «большинство исследований не выявляют полного соответствия между увеличением атопии и увеличением числа больных БА. Это дает основание предположить, что значимость атопии, как причины БА, может быть преувеличена и что атопия должна рассматриваться только как один из факторов, пусть даже очень важный, необходимый для развития заболевания» (с. 37).
Возможно, противоречие в выводах относительно атопии заключается в том, что причинно значимой для астмы является не атопия вообще, а атопия связанная со специфическим — «астматическим» — аллергеном? Тогда все могло бы объясниться довольно просто: в одних случаях атопия вызывает, например, поллиноз, а в других — астму. Ну а в этом случае причина болезни должна быть не внутренней, а внешней, то есть определяться каким-либо внешним фактором. Перейдем в таком случае к рассмотрению последних.

Внешние факторы

Внешние факторы, «способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей», распределены в докладе на 12 групп (с. 35):
1. Домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы). 2. Внешние аллергены (пыльца, грибы). 3. Профессиональные (сенсибилизаторы).
4. Курение (пассивное и активное). 5. Воздушные поллютан-ты (внешние и поллютанты помещений). 6. Респираторные инфекции. 7. Гигиенические факторы. 8. Паразитарные инфекции. 9. Социально-экономический статус. 10. Число членов семьи. 11. Диета и лекарства. 12. Ожирение.
Первые три группы факторов: 1) домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы), 2) внешние аллергены (пыльца, грибы) и 3) профессиональные (сенсибилизаторы) имеют общую точку соприкосновения — связь с атопией.
Выше уже говорилось, что атопия — это «выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды» (с. 15). Но если внимательно проанализировать список приведенных аллергенов и сенсибилизаторов, то можно высказать следующие соображения:
1. Эти аллергены и сенсибилизаторы широко встречаются не только сейчас, но и были широко распространены несколько столетий назад. Однако, уровень заболеваемости, например, в XIX столетии составлял лишь десятые доли процента!
2. По разным данным, у 35-50% здоровых людей выявляются положительные кожные тесты на большинство распространенных аллергенов, но при этом они не страдают никакими аллергическими заболеваниями и астмой.
3. У половины страдающих бронхиальной астмой людей вообще все тесты на аллергию отрицательные.
4. И хотя существующую связь аллергии и астмы нельзя отнести однозначно к причинно-следственной, все же они довольно часто сочетаются.
В таком случае, наиболее вероятное предположение о связи астмы и аллергии может быть следующим: аллергия не является непосредственной причиной астмы. Она имеет связывающие ее с астмой схожие патофизиологические механизмы. Но в большей мере схожесть эта — кажущаяся! Поэтому она не вызывает астмы как самостоятельная причина, но может усугублять течение этой болезни. Наиболее же вероятно то, что аллергия — это своеобразный маркер астмы — свидетельство готовности к ее развитию или ее скрытого существования.
Что касается остальных факторов: 4) курения (пассивного и активного), 5) воздушных поллютантов, 6) респираторных инфекций, 7) гигиенических факторов, 8) паразитарных инфекций, то и в самом докладе эти вопросы излагаются исключительно в виде гипотетических предположений и не имеют под собой ясной патофизиологической основы. Хотя, несомненно, можно утверждать, что все они способны усугублять течение болезни. Но не более того.
Ну а три последних фактора — 9) экономический статус, 10) число членов семьи, 11) диету, лекарства и 12) ожирение — трудно вообще трактовать с точки зрения влияния на астму, ее возникновение и течение, если только не проводить всякого рода компилятивные или спекулятивные параллели.
Итак, анализ приведенных в докладе факторов не дает ответа на вопрос, является ли причина бронхиальной астмы внутренней или внешней. Поэтому попытаемся рассмотреть вопрос иначе — проанализировать процесс воспаления как изначальной движущей силы бронхиальной астмы. При этом выдвинем следующий тезис (на наш взгляд более логичный): причина, «запускающая» эозинофильное воспаление, и есть причина бронхиальной астмы.
Для этого следует в общих чертах разобрать механизмы воспаления и иммунитета, представив воспалительную реакцию как конечный результат ответа иммунной системы на внешние воздействия.

Астма. Причины, триггеры и факторы риска

С древнейших времен медицина, изучая болезнь, всегда пыталась установить вызывающую ее причину. В докладе GINA 2002 вообще не фигурирует понятие «причина болезни» — вместо этого употребляются термины «фактор», «воздействие», «основа», «триггеры». И это вполне понятно: ВЕДЬ ИСТИННАЯ ПРИЧИНА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ НЕ УСТАНОВЛЕНА. Тем не менее, проанализируем тот материал, который излагает «Глобальная стратегия…». Очень часто вместо понятия причины GINA 2002 использует тот самый «обтекаемый» термин — фактор. Конечно, подмена понятия «причина» такими терминами, как «факторы», «триггеры» и пр., не корректна с точки зрения причинно-следственных отношений, но по-видимому, для составителей доклада это оказалось неизбежным злом, поскольку истинная причина астмы никому до настоящего времени не была известна. Что же перечисляется в анализируемом докладе в качестве «потенциального фактора развития» болезни? Посмотрим на представленный в докладе список. Стиль и текст списка (табл. 3) приводятся в полном соответствии с докладом (с. 35).

Таблица 3. Таблица 3-1 из доклада GINA 2002

Как видно из таблицы, факторы риска астмы, приведенные в докладе, подразделяются на внутренние и внешние. Кроме того, перечисляются факторы, провоцирующие обострения болезни или сохранения ее симптомов. Вообще говоря, первое впечатление от знакомства с данными этой таблицы наводит на мысль: все, что окружает человека, может привести к астме. Одно это озадачит любого читателя! Но это сразу же и приводит к сомнению относительно практической ценности самого доклада.
Разберемся вначале с внутренними факторами. Из всех перечисленных внутренних факторов роль атопии и гиперреактивности, как уже выяснилось, до настоящего времени не вполне ясна. Процитируем еще раз заключительные положения по этим вопросам: 1) «…большинство исследований не выявляют полного соответствия между увеличением атопии и увеличением числа больных БА» (с. 36) и 2) «Гиперреактивность дыхательных путей…, протекающая без симптомов, является фактором риска для БА… Однако до сих пор не выяснено, развивается ли гиперреактивность дыхательных путей до развития симптомов БА, одновременно с ними или после развития симптомов БА» (с. 38). Далее, не обсуждая, ввиду явной несерьезности, положение о роли пола и расы как «фактора астмы» (болеют ведь и мужчины, и женщины, равно как белые, черные и азиаты!), перейдем к анализу данных о генетической предрасположенности.
Как же проводится генетический анализ при астме? GINA 2002 излагает следующее: «Из-за того, что БА является сложной клинической проблемой, генетическая основа заболевания часто изучается через промежуточные фенотипы, поддающиеся объективной оценке, например выявление атопии или гиперреактивности дыхательных путей, ХОТЯ ЭТИ СОСТОЯНИЯ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ СТРОГО СПЕЦИФИЧНЫМИ ДЛЯ БА (выделено мною. — авт.)» (с. 36). Что это означает? Только то, что в данном случае (при исследовании астмы) проводимые генетические изыскания не базируются на абсолютно характерных, однозначно определяемых признаках! Интересно, что бы сказал по этому поводу Г. Мендель — основоположник генетики? Отсюда в докладе закономерно появляется единственно возможный в данном случае вывод: «Несмотря на интенсивные усилия и возможности молекулярной биологии и генетики, конкретные гены, вовлеченные в наследственность атопии или БА, не идентифицированы… Результаты некоторых исследований предоставили подтверждение того, что в патогенез БА МОГУТ БЫТЬ ВКЛЮЧЕНЫ МНОГИЕ ГЕНЫ (выделено мною. — авт.), а также идентифицированы хромосомные зоны, ВЕРОЯТНО (выделено мною. — авт.), укрывающие гены, определяющие предрасположенность к БА…» (с. 36). Ну а далее в таблице 3-2 на с. 37 приведен перечень «генов-кандидатов» (!?) при «наследственной передаче БА, аллергического ринита, атопического дерматита и атопии».
Наверное, не лишним будет напомнить читателям, составителям и переводчикам доклада, следующее: при наследственной передаче болезни или синдрома, они проявляются с самого рождения и не требуют никаких триггеров или предрасполагающих факторов!
Единственное, в чем правы составители доклада: в популяционных исследованиях близнецов (равно как и у кровных родственников) астма встречается чаще. Но это описано еще в прошлом веке, в частности, в известной монографии Б. Когана «Бронхиальная астма» (М.: Медицина, 1959). Поэтому, подобные наблюдения — скорее повод для доказательных и обоснованных исследований, а не гипотетических выводов.
Внешние факторы, в первую очередь, представлены аллергенами различного происхождения и профессиональными вредностями (см. табл. 3). Вместо анализа возможной роли этих факторов, «способствующих развитию БА у предрасположенных к этому людей», напомним приведенный выше заключительный вывод составителей доклада, касающийся этого положения: «…основным нерешенным вопросом является установление того, является ли воздействие аллергенов и профессиональных сенсибилизаторов действительным первопричинным фактором возникновения БА…». Дальнейшие комментарии, по-видимому, излишни.
К остальным внешним факторам, по мнению составителей доклада, имеющим непосредственное отношение к астме, относятся: активное и пассивное курение, воздушные и внешние поллютанты (загрязнители окружающей среды и воздуха. — авт.), респираторные инфекции, гигиенические условия, паразитарные инфекции (!?), социально-экономические условия, состав семьи, диета и лекарства, ожирение. Не только аллергологу, пульмонологу и врачу общего профиля, но даже просто здравомыслящему человеку без медицинского образования ясно, что все, перечисленное выше, может иметь отношение как к здоровью вообще, так и к любым заболеваниям (а не только к легочным!). И все это притянуто к так называемым «факторам риска» весьма ненатурально, а, образно говоря, — «за уши». Поэтому на основании того, что представлено в докладе GINA 2002 выделить, хотя бы предположительно, какую-либо однозначно определенную причину или хотя бы «фактор риска» для бронхиальной астмы НЕВОЗМОЖНО!
Таким образом, анализ приведенных в докладе GINA 2002 данных, позволяет сделать следующие выводы:
1. В настоящее время бронхиальная астма является широко распространенным тяжелым хроническим заболеванием легких.
2. По приведенным в докладе GINA 2002 данным невозможно идентифицировать однозначно вызывающую причину астмы или главный фактор риска ее развития.
3. В то же время установлено, что в основе этой болезни лежит воспалительный процесс, имеющий эозинофильный характер и нередко сопровождаемый атопией.
Поэтому представляется логичным выяснить причину развития воспаления при этом заболевании. Обратимся к обсуждению этой проблемы. Но увы, несмотря на недоказанность роли атопии, о которой говорилось в предыдущих главах, GINA 2002 вновь возвращается к вопросу о ней: «В большинстве случаев, особенно у детей и молодых людей, развитие БА связано с lgE-опосредованными (атопическими) механизмами. На уровне популяции участие атопических механизмов доказано у 40% больных БА — как детей, так и взрослых» (с. 55). В порядке возражения сразу хочется поправить составителей: 40% популяции — это ведь не большинство, а меньшинство! Это во-первых, а во-вторых, не далее как на с. 36 излагается буквально следующее: «…большинство исследований не выявляют полного соответствия между увеличением атопии и увеличением числа больных БА», а также далее: «…основным нерешенным вопросом является установление того, является ли воздействие аллергенов и профессиональных сенсибилизаторов действительным первопричинным фактором возникновения БА, или экспозиция аллергенов должна быть отнесена к триггерным воздействиям, обостряющим течение БА…». Никак не могут авторы доклада отделить атопию от воспаления. И вновь, рассматривая механизмы воспаления, они начинают рассмотрение этого вопроса с воздействия антигена на иммунную систему (рис. 4-1 на с. 54). Это, конечно, немудрено: поскольку астма и атопия довольно часто сочетаются. Но, по-видимому, все дело в том, что авторы доклада, коих насчитывается превеликое множество, во-первых, свой материал между собой явно плохо согласовали, а во-вторых, просто не учли того факта, что механизмы воспаления и атопии являют собой по сути сходные, но разнонаправленные процессы, протекающие в иммунной системе человека.
Именно поэтому, в докладе отмечается, что при эндогенной (неатопической) астме, с низким уровнем общего IgE, отсутствием специфических антител и отрицательными кожными тестами на аллергию в бронхиальном дереве наблюдаются сходные патофизиологические процессы: «Несмотря на то, что эндогенная БА имеет разный с атопией клинический профиль, четкие иммунопатологические различия до настоящего времени не выявлены.» И далее: «В биоптатах бронхов больных с эндогенной формой БА выявляют такой же профиль вырабатываемых …клеток воспаления, как и при атопической БА» (с. 56).
Не утомляя читателя подробностями изложения патофизиологических механизмов воспаления на клеточном и молекулярном уровне, отметим только то, что доклад GINA 2002 определяет его, в конечном итоге, как эозинофильное.
Но при этом отмечается вклад и нейтрофильных механизмов воспаления, особенно в самых тяжелых случаях астмы: «Однако, исследования у пациентов с более тяжелыми формами БА как в острой, так и в хронической форме выявляют, что кроме эозинофилов и лимфоцитов появляются также и нейтрофилы, которые могут играть дополнительную роль при более тяжелых формах болезни. Эти данные подтверждают более ранние исследования, которые говорят о преобладании нейтрофилов в легких пациентов, внезапно умерших от БА» (с. 16). И далее: «Количество нейтрофилов в дыхательных путях больных с хроническими и тяжелыми формами БА возрастает во время обострений респираторной вирусной инфекции или после воздействия аэрополлютантов, но их роль в патофизиологических изменениях при тяжелой форме БА требует уточнения» (с. 58).
В этой связи целесообразно было бы проанализировать механизмы развития воспаления в иммунологическом контексте и определить фактор, приводящий к преобладанию эозинофильного воспаления в бронхиальном дереве. Этот фактор, по-видимому, и можно будет считать, в конечном итоге, истинной причиной бронхиальной астмы, как связанной с атопией, так и без нее. Но сначала — до решения подобного вопроса — следует определиться: какой представляется, на первый взгляд, причина бронхиальной астмы — внутренней или внешней?

Определение и патология бронхиальной астмы

Основные положения доклада GINA 2002, определяющие патогенез бронхиальной астмы, можно представить следующим образом:

— бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей;
— воспаление дыхательных путей приводит к их гиперреактивности и бронхиальной обструкции;
— основным предрасполагающим фактором развития астмы является атопия, т.е. «выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды» (с. 15).

В определении сущности болезни GINA 2002 высказывается весьма противоречиво. С одной стороны, она утверждает следующее: «было предпринято много попыток для определения БА в аспекте ее влияния на функцию легких — т.е. наличия бронхиальной обструкции, ее обратимости и гиперреактивности дыхательных путей… Однако, эти попытки были малоэффективными из-за отсутствия понимания механизмов, вызывающих БА» (с. 15). С другой стороны, здесь же она подчеркивает, что бронхиальная астма «является хроническим заболеванием дыхательных путей, отражающимся в изменяющихся по выраженности симптомах и бронхиальной обструкции в течение определенного времени» (с. 15). То есть, на протяжении болезни выраженность клинических проявлений может быть различной.
А развернутое определение болезни выглядит следующим образом: «Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей… Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения» (с. 15).
Но из этого тезиса абсолютно логично следует вывод, что основой всех клинических проявлений астмы является бронхиальная обструкция. Проанализируем, как же GINA 2002 определяет сущность этих процессов, но только не в описательном, а логическом порядке. И поскольку «БА распознается по повторяющимся эпизодам БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (выделено мною. — авт.), которые обычно обратимы либо спонтанно, либо под влиянием терапии» (с. 15), начнем именно с нее.

2.1. Механизмы формирования обструкции при астме

В формировании бронхиальной обструкции основное значение придается четырем патологическим процессам: 1) спазму бронхиальной мускулатуры, 2) отеку стенки бронха, 3) хронической обтурации бронхиального просвета слизью и 4) ремоделированию стенки бронха (рис. 2).

Рис. 2. Бронх на поперечном разрезе: а — нормальный; б — при астме; 1 — слизистая, 2 — подслизистая и 3 — мышечная оболочки,
4 — слизистая пробка

Указывается, что все формы (механизмы. — авт.) обструкции «связаны с воспалительной реакцией в бронхах». Далее начинается, мягко говоря, терминологическая путаница. Помимо понятия «обструкция» в докладе GINA 2002 используется термин «бронхоконстрикция», который в основном ассоциируется у авторов с острым бронхоспазмом, а механизм последнего «различается в зависимости от раздражителей» (с. 19). «Многие из них (раздражителей. — авт.) могут вызывать острый бронхоспазм, например, вдыхание аллергенов; физическая нагрузка, холодный воздух, пары, химикаты и сильные эмоциональные нагрузки, такие как плач и смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздействия, высвобождения медиаторов из воспалительных клеток, стимулированного цитокинами, а также возбуждением локальных и центральных рефлексов» (с. 20). При этом так и остается совершенно неясным конкретный механизм, приводящий к обструкции — высвобождение медиаторов, воспалительный процесс или гиперреактивность. Но вне зависимости от вызывающих его механизмов «острый бронхоспазм, как форма обструкции, быстро снимается с помощью ингаляционного бронхолитика, например, бе-та-2-агониста короткого действия» (с. 20).
Отек стенки бронха рассматривается как следствие воспалительного процесса. «Этот компонент БА является сходным с сужением просвета дыхательных путей, которое обычно возникает в течение 6-24 ч после поступления аллергена в дыхательные пути и рассматривается как поздняя астматическая реакция» (с. 20). Кроме того, утверждается, что «бронхолитические препараты могут оказывать некоторое действие на этот тип обструкции (отек стенки бронха. — авт.), однако эффективны противовоспалительные препараты, особенно ГКС» (с. 20).  Поскольку представление о противовоспалительном действии бронхорасширяющих средств (имеются ввиду бета-2-агонисты) представляется сомнительным, запомним это положение на будущее, чтобы прояснить их роль.
Первые три формы обструкции в той или иной мере обратимы под влиянием противовоспалительной терапии, хотя подчеркивается, что удаление слизистых пробок из периферических дыхательных путей «представляет сложную лечебную задачу» (с. 20). На рис. 2 представлены эти формы (хотя, более корректно было бы назвать их механизмами) бронхиальной обструкции. Что касается ремоделирования (перестройки) бронхов, то этот процесс связан с инфильтративными и пролиферативными процессами и приводит к необратимой бронхиальной обструкции (с. 62).

2. 2. Астма и гиперреактивность дыхательных путей

Гиперреактивность (повышенную реактивность. — авт.) дыхательных путей (бронхов) доклад GINA 2002 определяет как «повышение бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов…», а «ключевым ее фактором является воспаление» (с. 18). Далее, после определения понятия гиперреактивности, снова начинается путаница. С одной стороны, ключевое положение, культивируемое докладом GINA 2002, формулируется следующим образом: «Гиперреактивность дыхательных путей и острая бронхиальная обструкция — два основных проявления нарушенной функции легких» (с. 17). С другой стороны, утверждается, что «гиперреактивность может сочетаться с БА, но не обязательно определять ее наличие» (?!). То есть подразумевается, что гиперреактивность бронхов может и не быть проявлением бронхиальной астмы (а существовать сама по себе), хотя и является, по утверждению составителей доклада, следствием воспаления в дыхательных путях! Но воспаление — это уже патологический процесс! В таком случае о какой патологии в легких идет речь? Авторы доклада об этом умалчивают.
Далее следует еще более интересное положение: «Гиперреактивность дыхательных путей на гистамин, протекающая без симптомов, является фактором риска для БА… Однако, до сих пор не выяснено, развивается ли гиперреактивность дыхательных путей до развития симптомов БА, одновременно с ними или после развития симптомов БА. Интересно, что гиперреактивность дыхательных путей, протекающая без симптомов, связана с воспалением и перестройкой дыхательных путей…, что говорит о том, что воспаление дыхательных путей может предшествовать развитию БА» (с. 38).
Этому утверждению противоречит ранее приведенное положение: «Однако, даже при отсутствии симптомов и очевидного ограничения воздушного потока БА продолжает существовать в форме легкого воспаления дыхательных путей и гиперреактивности дыхательных путей» (с. 21). Становится совершенно непонятным, что может существовать само по себе: гиперреактивность без бронхиальной астмы или бронхиальная астма без симптомов, а только в форме гиперреактивности?
Объяснить все вышесказанное более просто можно следующим образом: с одной стороны, признается, что в основе астмы лежит воспалительный процесс, вызывающий появление гиперреактивности и формирование бронхиальной обструкции, а с другой, — что гиперреактивность может быть не связана с астмой. Отсюда следует, что это — не обязательный признак астмы?! А как же тогда объяснить следующие утверждения: «…клинические последствия гиперреактивности дыхательных путей выражаются в изменении просвета бронхиального дерева как в течение дня, так и день ото дня…»?
И другое: «Ночные и/или утренние симптомы с дневными отклонениями пиковой скорости выдоха (ПСВ) (которая хоро-шо коррелирует с ОФВ1) на 20% и более являются весьма характерными для БА. Возросший базальный тонус дыхательных путей является следствием гиперреактивности дыхательных путей и лежит в основе бронхолитического теста для БА; возрастание ОФВ1 и ПСВ на 15% или более через 10-20 мин после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия принимается в качестве диагностического критерия (болезни. — авт.)…» (с. 19)?
Заключительное положение доклада о роли гиперреактивности, вообще, наводит на мысль о том, что или авторы, или переводчики доклада, запутались в этом вопросе окончательно: «Не установлено, говорит ли персистенция гиперреактивности дыхательных путей о том, что структурное ремоделирование дыхательных путей может способствовать ее поддержанию. Однако у многих детей по мере их взросления нормальная реактивность восстанавливается»(!?). Какой смысл вложили в эту фразу составители (а скорее — переводчики доклада) определить очень трудно.
Таким образом, приходится признать, что уже с первых страниц доклада GINA 2002 в вопросе взаимосвязи воспаления, гиперреактивности и бронхиальной обструкции наблюдается определенная путаница. Логичнее всего предположить, что существуют два феномена: первичная гиперреактивность, как индивидуальная особенность субъектов, и вторичная — как результат воспалительного процесса при астме.
В вопросе о феномене первичной гиперреактивности, наблюдаемой у здоровых лиц, мы приведем данные в части, посвященной нашим собственным исследованиям. Что же касается дальнейшего анализа доклада GINA 2002, наиболее интересным будет то, каким представляется характер воспалительного процесса дыхательных путей при бронхиальной астме.

2. 3. Характер воспаления при бронхиальной астме

В этой связи, GINA 2002 приводит данные микроскопического исследования тканей бронхов субъектов, умерших от астмы: «…обычно наблюдается выраженная инфильтрация просвета и стенок бронхов эозинофилами и лимфоцитами…». И далее подчеркивается, что «при всех формах БА имеются свидетельства вовлечения тучных клеток и эозинофилов в качестве ключевых эффекторных клеток воспалительной реакции…, что связано с их способностью вырабатывать широкий спектр… медиаторов (воспаления. — авт.)» (с. 16).
По поводу лимфоцитов в докладе говорится следующее: «Применение иммунологических методов и методов молекулярной биологии привело к тому, что Т-лимфоциты стали считаться основными клетками в процессе управления воспалительной реакцией путем высвобождения многофункциональных цитокинов» (с. 16.). Но при этом указывается, что «…другие типы заболеваний дыхательных путей, включая хронический бронхит и бронхоэктазы, также проходят с вовлечением лимфоцитов» (с. 16). Кроме того, помимо лимфоцитов «эти факторы продуцируются большим количеством клеток, включая тучные клетки…, эозинофилы, базофилы, эпителиальные клетки, дендритические клетки и клетки гладкой мускулатуры» (с. 17). Говоря же вообще о характере воспаления при астме, GINA 2002 подчеркивает его эозинофильную природу: «На протяжении длительного времени клиницисты признавали СВЯЗЬ ЭОЗИНОФИЛИИ МОКРОТЫ И КРОВИ С БА (выделено мною. — авт.), хотя в некоторых частях света, где паразитарные заболевания принимают форму эпидемий, эти тесты имеют ограниченную ценность» (с. 16). Ну а далее GINA 2002 вносит следующее уточнение по поводу «ограниченной ценности» эозинофилии: «У большинства пациентов с аллергической или неаллергической БА, включая страдающих легкой формой заболевания, в бронхах присутствуют эозинофилы, причем выявляется значимая, хотя и вариабельная связь между активацией эозинофилов, тяжестью течения БА и гиперреактивностью дыхательных путей» (с. 58). Полагаю, что комментарии к этому утверждению излишни.

2. 4. Атопия — причина или сопутствующий фактор болезни?

В качестве одного из ключевых положений в докладе декларируется следующее: «…выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития БА» (с. 15).
В докладе GINA 2002 подразумевается, что атопия является реакцией организма на воздействие аллергенов. В то же время аллергия (как реакция на разнообразные аллергены) без атопии невозможна. В этом смысле термины «атопия» и «аллергия» близки, и далее будет использоваться тот из них, который наиболее подходит к контексту.
Неясно, что подразумевает доклад под термином «идентифицируемый предрасполагающий фактор развития БА». Попробуем в этом разобраться. Вот что говорится в докладе об аллергии и ее отношении к астме: «БА у детей и взрослых зачастую обнаруживают в связи с атопией (аллергией. — авт.)…». И далее: «Атопия возникает у 30-50% популяции в развитых странах и часто не вызывает заболевания» (с. 17). «Атопия является наиболее важным внутренним (запомним это! — авт.) фактором предрасполагающим людей к развитию БА. В популяционных эпидемиологических исследованиях было показано, что в 50% случаев БА имеет отношение к атопии». А далее утверждается буквально обратное: «…большинство исследований не выявляют полного соответствия между увеличением атопии и увеличением числа больных БА» (с. 36).
Окончательный же вывод по этому вопросу в докладе звучит следующим образом: «…основным нерешенным вопросом является установление того, является ли воздействие аллергенов и профессиональных сенсибилизаторов действительным первопричинным фактором возникновения БА, или экспозиция аллергенов должна быть отнесена к триггерным воздействиям, обостряющим течение БА…» (с. 39). То есть, несмотря на многочисленные случаи сочетания астмы и аллергии, пока не доказано, что последняя является ее причиной, хотя и может усугублять течение заболевания.
Из всего сказанного можно сделать вывод, что «новый» доклад GINA 2002 еще раз подтверждает давно известные медицинские факты:

1) основой всех клинических симптомов астмы является бронхиальная обструкция и гиперреактивность, вызванные воспалительным процессом;
2) воспаление в бронхиальном дереве носит эозинофильный характер;
3) в качестве основного фактора, запускающего, усугубляющего, обостряющего, сопутствующего и т. д., но, в конечном итоге, играющего непонятную до сих пор роль, выступает атопия (аллергия);
4) но при этом роль атопии, как причины астмы, (декларируемая многими специалистами) в настоящее время не доказана!

Что же предполагает доклад GINA 2002 в качестве потенциальной причины этого заболевания? Об этом и пойдет речь в следующей части книги.