Астма Доктор

Как правильно делать ингаляции при астме

Занятие 8. Как правильно делать ингаляции

Когда речь заходит об ингаляциях, многим это кажется очень простой процедурой. На самом деле – это самый трудный вид терапии. «А что в этом трудного – возразите вы – «нажимай на клапан баллончика, да вдыхай». Ну а если речь идет об ингаляционных аппаратах все кажется еще проще: наливай, включай, а потом сиди и дыши.

Но на самом деле, все очень сложно. И вся сложность заключается в уязвимости ингаляционного введения лекарств: тот факт, что вы вдыхаете лекарства, еще не означает, что они попадают в дыхательные пути и равномерно в них распределяются, а не выдыхаются обратно в атмосферу! Поэтому запомните самое главное правило:

После того как вы сделаете вдох аэрозоля, обязательно задерживайте дыхание на 5-10 сек. И только затем делайте выдох!

В противном случае большая часть вводимого препарата будет выдыхаться в атмосферу. Это правило необходимо соблюдать неукоснительно: и при вдыхании аэрозоля из баллончика, и при проведении ингаляций на УЗИ. Поэтому перед проведением лечения нужно обязательно освоить правильную технику ингаляций.

Как правильно вдыхать дозированные аэрозоли

Правильным маневрам при использовании дозированных ингаляторов следует уделять внимание каждый раз при их использовании, ибо при малейшей небрежности потери препарата, снижение эффективности и продолжительности лекарственного действия будут неизбежны. А это обычно приводит к необходимости более частых ингаляций. Как же правильно пользоваться дозированными аэрозолями?

Во-первых, аэрозоль необходимо вдыхать стоя, а во-вторых, соблюдать определенную последовательность действий:

– энергично встряхнуть 2-3 раза баллончик с аэрозолем;

– сложив губы «трубочкой», сделать спокойный и максимально ПОЛНЫЙ ВЫДОХ ЧЕРЕЗ РОТ;

– поднять голову вверх, взять мундштук в рот, ПЛОТНО ОБХВАТИТЬ ЕГО ГУБАМИ;

– делая БЫСТРЫЙ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ ВДОХ, нажать в начале (в первой трети) вдоха на головку клапана распылителя и, продолжая ВДОХ, максимально ПОЛНО и ГЛУБОКО «втягивать» аэрозоль в дыхательные пути;

– вдохнув аэрозоль, задержать дыхание на 5-10 сек и затем сделать СПОКОЙНЫЙ ВЫДОХ ЧЕРЕЗ НОС.

Выполнив эти маневры, вы получите одну ингаляционную дозу препарата. В случае если на прием необходимо более одной дозы, необходимо повторить вышеописанную процедуру соответственно количеству доз. Следует особенно запомнить последнее правило: ПРИ ВДЫХАНИИ АЭРОЗОЛЯ НЕЛЬЗЯ НАЖИМАТЬ ГОЛОВКУ КЛАПАНА РАСПЫЛИТЕЛЯ БОЛЕЕ ОДНОГО РАЗА.

Важность правильной техники ингаляций из аэрозольных баллончиков обусловлена и тем, что даже при идеальном выполнении всех правил в легкие попадает не более 25% лекарственного препарата. Поэтому не пренебрегайте возможностью лишний раз потренироваться «вхолостую» (не нажимая на клапан) правильному выполнению всех маневров. Можно еще добавить, что, по данным проведенных исследований, 80% ОБУЧЕННЫХ врачами больных вдыхают аэрозоли неправильно. А повторное обучение сокращает эту цифру только до 60%. Становится понятным, почему многие больные вместо 2-3 раз пользуются аэрозолями более 10-15 раз в сутки, но и даже при этом эффект от приема лекарств весьма низкий.

В заключение напоминаю: мы обсуждаем технику ингаляций при использовании дозированных аэрозолей с газом-носителем. Ингаляторы с порошкообразными аэрозолями требуют несколько другой техники ингаляций, но они НЕПРИГОДНЫ для нашего курса лечения.

Как правильно делать ингаляции на УЗИ

Производительность ультразвукового ингалятора «Гейзер» составляет около 1 мл раствора в минуту. Поэтому среднее время, затрачиваемое на ингаляцию 10 мл аэрозоля составляет около 10 минут. Довольно часто это время удлиняется до 15-20 минут за счет необходимости выдерживать паузу между вдохом и выдохом, глубокого и медленного дыхания или в случае, когда ингаляции проводятся детям. Четверть часа ингаляций на УЗИ плюс предварительные ингаляции бронхорасширяющих аэрозолей, последующие ингаляции противовоспалительного аэрозоля Беклометазона превращаются в конечном итоге в 30-40 минут времени, которое больной астмой должен тратить на себя дважды в день. А если пациент проходит лечение на мощном ультразвуковом ингаляторе, то все вышеназванное может потребовать и 50-60 минут личного времени в утренние и вечерние часы. Поэтому у некоторых людей появляется соблазн совместить ингаляции с более интересными с их точки зрения занятиями: просмотром телевизионных передач, чтением книг, прослушиванием музыки и прочим. А через три месяца оказывается, что результат таких вот совмещенных процедур оказывается весьма скромным или вообще отсутствует.

И когда недоумевающий пациент спрашивает, почему лечение не дает результата, мы у себя в «Астма-Сервис» усаживаем его за ультразвуковой ингалятор с необходимыми лекарствами и предлагаем подышать аэрозолями. Даже одной единственной не совмещенной с другими занятиями процедуры хватает для того, чтобы он понял, что до этого все делал неправильно. Потому что, когда человек за ингалятором совершает неосознанный вдох и выдох, он просто становится посредником между ингалятором и атмосферой. А все лекарства не попадают в легкие, а витают вокруг него в виде аэрозольного облака тумана. Поэтому запомните обязательное правило:

Ингаляции на УЗИ нельзя совмещать с другими занятиями. Во время процедур необходимо четко разграничить ВДОХ, ЗАДЕРЖКУ ДЫХАНИЯ И ВЫДОХ!

Только в этом случае лекарства будут оседать в дыхательных путях, а не витать в воздухе вокруг вас. И, конечно, недопустимо делать ингаляции лежа или еще в какой-нибудь экзотической позиции. Во время процедуры следует сидеть прямо с ровной спиной, без напряжение, но не держа руки на весу. Только в таком положении можно будет без труда «высидеть» 15-20 минутную процедуру. В заключение еще раз повторюсь: при правильном проведении ингаляций во время ВЫДОХА аэрозоль попадает в окружающую атмосферу в минимальном количестве и не скапливается вокруг в виде тумана. Это означает, что он оседает в дыхательных путях. Только тогда ингаляционное лечение будет эффективным.

Следующие занятия будут посвящены образу жизни: закаливанию, диете, дыхательной гимнастике. Ибо мысль, что «природа лечит, а врач (и его лекарства) только помогают ей», на мой взгляд, актуальна и сейчас. Ведь никакие лекарства не заменят дыхания, движения и правильного питания, так же как ни питание, ни дыхание, ни движение не заменят необходимых больному лекарств.

Очищение дыхательных путей при астме

Занятие 7. Очищение дыхательных путей – ингаляции на УЗИ

Как уже говорилось, скопление слизи в дыхательных путях и закупорка их просвета является одним из самых серьезных последствий прогрессирования воспалительного процесса при астме. Паралитическое расширение бронхов полностью забитых слизистыми пробками – одна из основных причин фатальных приступов удушья и гибели астматиков, не считая случаев внезапной смерти. Поэтому очищение дыхательных путей от скопившейся слизи – самый эффективный путь профилактики прогрессирования болезни и ее осложнений. В первые годы болезни, когда количество скапливающейся в бронхах слизи незначительно, с этой целью можно использовать отхаркивающие средства в виде таблеток и сиропов. Но вспомните историю своей болезни: разве вам выписывали отхаркивающие средства? Думаю, что нет. А если кому-то и выписывали, то только на этапе, когда болезнь называли «бронхитом». Но как только диагноз поменялся на «астму», все забылось, кроме заветного баллончика с гормонами, рекомендуемого «национальными стандартами». Но вот только слизеобразующие клетки в бронхах об этом «не догадываются» и продолжают исправно исполнять свои обязанности, наполняя бронхи слизью. А вдыхаемые гормоны вместе с этой слизью и выплевываются или проглатываются. И удивительно, как все это напоминает российскую действительность: процесс вроде бы идет, а результата нет! В выигрыше остаются только фармфирмы, да чиновники от здравоохранения с «генералами» от медицины, протащившие отстойные западные стандарты в отечественную медицину.

Поэтому, когда вам будут рассказывать о том, что вы купив баллончик с аэрозолем, решите свои проблемы, не верьте! А лучше обратитесь в ближайший магазин медицинской техники и купите себе ультразвуковой ингалятор (УЗИ) «ГЕЙЗЕР» (усовершенствованный «Муссон-3»). Как он выглядит вы можете посмотреть на фотографии.

Фото. 1. Ультразвуковой ингалятор «Гейзер» (Муссон)

Почему именно УЗИ, а не компрессорный небулайзер, мы уже обсуждали. А вот почему именно «ГЕЙЗЕР». Потому что это именно тот аппарат, на котором наши пациенты проходят начальный – пробный – курс ингаляций. В течение первых трех месяцев они учатся правильно дышать и привыкают к ежедневным ингаляционным процедурам. И, как правило, после этого цикла чувствуют себя абсолютно нормально.

А поскольку эта ингаляционная программа разработана именно под этот аппарат, я вам советую его приобрести. К тому же по соотношению цена/качество он вполне пригоден для начального курса лечения. Ибо для нормального самочувствия вам нужно будет повторить этот курс дважды: весной и осенью, то есть в самые неблагоприятные сезонные периоды. С вероятностью 75% после этого вы будете чувствовать себя вполне нормально, или по крайней мере гораздо лучше.

К ингалятору, естественно, необходимы лекарства. Вам придется их тоже покупать и заказывать в производственном отделе аптеки, поскольку вряд ли их будут выписывать бесплатно. Для начального курса лечения на УЗИ «ГЕЙЗЕР» вам необходимы: а) бронхорасширяющие препараты б) отхаркивающие и антисептические смеси; в) противовоспалительные или противоаллергические препараты. Схема ингаляций весьма проста:

1. За 15 мин до проведения ингаляций на УЗИ следует вдохнуть бронхорасширяющие препараты. Мы рекомендуем вдохнуть вначале две дозы САЛЬБУТАМОЛА, а затем две дозы АТРОВЕНТА (детям до 12 лет соответственно по одной дозе). САЛЬБУТАМОЛ оказывает быстрое, но короткое бронхорасширяющее действие, а АТРОВЕНТ, наоборот, медленное и длительное. То есть, комбинация этих аэрозолей обеспечит быстрый и продолжительный бронхорасширяющий эффект – до 4-6 часов.
2. Налить в камеру УЗИ «ГЕЙЗЕР» 10 мл ОТХАРКИВАЮЩЕГО раствора. К ОТХАРКИВАЮЩЕМУ раствору рекомендуется добавить 1-2 мл АНТИСЕПТИКА. И затем этой смесью проводить ингаляцию до окончания распыления (это может занять 10-15 мин). Во время ингаляции дышать нужно глубоко и спокойно. Между вдохом и выдохом обязательно выдерживать паузу, равную половину продолжительности вдоха. Например: спокойный полный вдох в течение 8 сек., пауза – 4 сек., спокойный полный выдох в течение 8 сек.
3. После окончании ингаляции, если будет необходимость, откашляться, а затем последовательно вдохнуть противовоспалительные аэрозоли. У пациентов с бронхиальной обструкцией средней тяжести (ПСВ 61-80% от нормы) рекомендуется вдыхать не менее 4 инг. доз Беклометазона в дозировке по 100 мкг. В этом случае общая доза составит 400 мкг препарата. Для детей доза должна составлять половину от взрослой – то есть 2 вдоха (200 мкг).

После ингаляций Беклометазона для профилактики кандидоза тщательно прополоскать рот и горло 2-4% раствором питьевой соды.

Такие ингаляции следует проводить два раза в день – утром и вечером (с интервалом 12 часов), после еды. Ну а если в течение дня у вас возникают затруднения дыхания, то необходимо дополнительно делать 1-2 вдоха САЛЬБУТАМОЛА с АТРОВЕНТОМ. Это несложное лечение позволит вам через 2-3 недели чувствовать себя абсолютно нормально. Когда показатели ПСВ будут восстановятся до 95-100% от нормы, Беклометазон можно будет заменить негормональными противовоспалительными средствами, например Кромогексалом.

Хочу предупредить, что, наверняка, какой-нибудь «продвинутый» терапевт или пульмонолог будет вам рассказывать, что Беклометазон давно устарел и предложит выписать самый «лучший» баллончик «от астмы». Или предложит выписать препарат с дозировкой побольше, например, 250 мкг, чтобы делать 1-2, а не 2-4 вдоха аэрозоля. Ни в коем случае не слушайте таких «спецов». Ведь они даже не догадываются, что при ингаляции каждой дозы из баллончика потери лекарства достигают 75%! Более того, при вдохе лишь одной дозы препарат может распределиться неравномерно и не попадет в некоторые участки дыхательных путей. Именно поэтому введение аэрозоля небольшими дробными дозами улучшит распределение лекарства в легких и сведет к минимуму его потери.

Не «покупайтесь» и на разговоры о более современных аэрозолях. Мы давно уже убедились в том, что фармфирмы, мягко говоря, преувеличивают достоинства своих новых аэрозолей. Вы просто зря выбросите деньги! Но если вы уже приобрели или получили по бесплатному рецепту другие противовоспалительные аэрозоли, то можете использовать. Варианты замены аэрозолей, прописи отхаркивающих и антисептических растворов вы найдете в приложении «Препараты и прописи для ингаляций». Но запомните главное:

Аэрозоли в виде порошка непригодны для лечения. Потому что они почти не проникают в самые нижние отделы дыхательных путей.

А так называемые «научные» данные по этому вопросу – просто-напросто спекуляции фармфирм, выставляющих свои препараты в выгодном свете. В заключение хочу добавить, что при правильном выполнении даже такой – упрощенной – программы ингаляционного лечения вы сможете очистить дыхательные пути от слизи и инфекции, улучшить легочную функцию и чувствовать себя вполне нормально. Конечно, это лечение не избавит вас от астмы, но избавит от инвалидности, постоянных обострений и прогрессирования болезни. Но ПОВТОРЮСЬ, только при ПРАВИЛЬНОМ выполнении. Поэтому следующее занятие мы посвятим разбору наиболее частых ошибок, совершаемых пациентами при проведении аэрозольного лечения.

Коррекция бронхиальной обструкции при астме

Занятие 6. Коррекция бронхиальной обструкции

На предыдущих занятиях мы обсуждали, как с помощью пикфлоуметра выявить нарушения легочной функции, выраженность бронхоспазма и степень обратимости бронхиальной обструкции.

На этом занятии попробуем научиться тому, что нужно делать в зависимости от результатов самостоятельного тестирования. В так называемых «астма-школах» учат, что нужно ориентироваться на показания пикфлоуметра: ПСВ снизилась – увеличивай дозу лекарств, ПСВ выросла – снижай дозу лекарств. Это очень просто, но неправильно. Ибо, во-первых, следует ориентироваться не на изменение показателей ПСВ, а на их соответствие ДОЛЖНЫМ (то есть нормальным) величинам. И пока ПСВ не достигнет результата близкого к индивидуальной норме – 90-100% не стоит уменьшать дозы или отменять лекарственные препараты. Во-вторых, нужно обязательно учитывать обратимость бронхиальной обструкции – ОБО, выполняя тест с бронхорасширяющим препаратом. А если, например, исходный результат ПСВ, составлявший даже 80-85% от нормы, после ингаляции Сальбутамола не изменился, это означает, что обструкция необратима и связана с начавшейся закупоркой дыхательных путей слизью. Как это происходит?

В первые годы болезни воспалительный отек в бронхах препятствует движению слизи, и от этого в бронхах образуются пробки. То есть, последовательность развития патологических процессов именно такова: воспалительный процесс приводит к отеку слизистой, вслед за которым начинается закупорка дыхательных путей слизью, которая начинает постепенно нарастать, захватывая все большую и большую часть воздухопроводящих путей. Периодически возникающий бронхоспазм, вызывает одышку, хрипы, свисты, затруднения дыхание и даже тяжелые приступы, которые плохо снимаются или вообще не снимаются бронхорасширяющими аэрозолями. А прогрессирование болезни в последующие годы приводит к увеличению выработки слизи, которая застаивается в дыхательных путях, вызывая уже тяжелую необратимую обструкцию.

Поэтому своевременная диагностика с проведением простого теста с Сальбутамолом позволит вам избежать всех этих тяжелых проблем. Может быть, я повторяюсь, но еще раз хочу напомнить всем: ФАТАЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ И СМЕРТЬ ОТ АСТМЫ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ) СВЯЗАНЫ ИМЕННО С ЗАКУПОРКОЙ БРОНХОВ СЛИЗИСТЫМИ ПРОБКАМИ!

Итак, рассмотрим возможные итоги пикфлоуметрии и тестирования с бронхорасширяющим аэрозолем, а затем я расскажу, что можно сделать самостоятельно в зависимости от полученных результатов. Рассматривать мы будем только те случаи, когда исходная величина ПСВ составляет выше 60% от нормальной, ибо при показателе ПСВ в 60% и ниже астма расценивается как тяжелая и требуется вмешательство врача!

Вариант первый. Полностью обратимая бронхиальная обструкция. Исходная ПСВ выше 60% от должных значений. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ выросла до нормальных для данного больного значений.

Пример. Исходная ПСВ составляет 70% от нормы. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ составила 100% от должных значение (или выше). Вывод: имеются нарушения проходимости дыхательных путей (обструкция средней тяжести), преимущественно связанные с их спазмом. Такой вариант обструкции называется БРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ.

В подобной ситуации наиболее целесообразно сделать ПЛАНОВОЙ бронхорасширяющую терапию, чтобы не допускать рецидивов бронхоспазма, приводящих, в конечном итоге, к прогрессированию обструкции. Это можно сделать используя комбинацию САЛЬБУТАМОЛА с АТРОВЕНТОМ. Для взрослых рекомендуется НЕЗАВИСИМО ОТ САМОЧУВСТВИЯ делать по два вдоха каждого аэрозоля (вначале САЛЬБУТАМОЛ, а после него АТРОВЕНТ) 3 раза в день ЧЕРЕЗ РАВНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ ВРЕМЕНИ – 5-6 часов. Подобная тактика позволит предотвращать появление выраженного спазма, а значит и дальнейшее прогрессирование обструкции. Детям до 12 лет, следует назначать таким же образом по одному вдоху каждого аэрозоля.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: не следует вдыхать эти аэрозоли чаще чем 4-5 раз в день! Если вы чувствуете, частую потребность в бронхорасширяющих аэрозолях, следует немедленно обратиться к врачу!

Вариант второй. Частично обратимая бронхиальная обструкция. Исходная ПСВ, как и в первом варианте, выше 60% от нормы. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ изменилась на 10% или больше, но не достигла нормальных значений.

Пример. Исходная ПСВ составляет 70% от должных. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ выросла умеренно и составила 85% от условной нормы. Вывод: степень спазма бронхов составляет 15%. А неисчезнувшие после бронхорасширяющегося аэрозоля остаточные нарушения проходимости дыхательных путей связаны с другими патологическими механизмами – воспалительным отеком слизистой бронхов или их закупоркой слизью.

В такой ситуации целесообразно: а) усилить бронхорасширяющую терапию (так, как описано в первом варианте); б) к лечению на 2-3 недели добавить БРОНХОЛИТИН, уменьшающий ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК, за счет содержащегося в нем ЭФЕДРИНА. Его следует принимать по одной столовой ложке 2-3 раза в день (детям – по одной чайной или десертной ложке в зависимости от возраста); 3) на 3-4 недели добавить к лечению отхаркивающие препараты: БРОМГЕКСИН или АМБРОКСОЛ. Они облегчат очищение дыхательных путей и будут уменьшать кашель (если он появляется).

На этом этапе к лечению для очищения дыхательных путей можно подключить ингаляции на ультразвуковом ингаляторе (УЗИ), о котором я расскажу на следующем занятии нашего астма-курса.

Вариант третий. Необратимая бронхиальная обструкция. Исходная ПСВ составляет более 60% от нормы, но после ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ изменяется менее чем на 10% от должных значений или остается на прежних значениях.

Пример. Исходная ПСВ составляет 70%, после ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ=75%. Совершенно ясно, что прирост ПСВ меньше 10% от нормальных значений. Вывод: имеется умеренно выраженная бронхиальная обструкция, преимущественно связанная с ЗАКУПОРКОЙ бронхиального дерева скопившейся слизью. В таких случаях можно начать выполнение всех пунктов третьего варианта, но они, в зависимости от конкретной ситуации, могут оказаться НЕЭФФЕКТИВНЫМИ! Эффективно помочь в таком случае может только ингаляционное лечение на УЗИ о котором я расскажу позднее.

Итак, мы разобрали основные варианты действий в зависимости от результатов самостоятельного тестирования в случаях бронхиальной обструкции СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, когда исходная ПСВ составляет выше 60% от нормы. Запомните следующие правила:

1. Это лишь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ назначения к той лечебной программе, которую вам назначили. Их цель – предотвратить развитие НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ ситуации.
2. При всех вариантах развития событий не рекомендуется использовать бронхорасширяющие аэрозоли ДЛИТЕЛЬНОГО действия, а также содержащие их комбинированные аэрозоли. К ним относятся ВСЕ препараты, содержащие САЛЬМЕТЕРОЛ и ФОРМОТЕРОЛ.
3. Случаи, когда величина ПСВ составляет 60% и менее, должны расцениваться как астма с ТЯЖЕЛОЙ обструкцией. И тогда все САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ действия опасны!

Только придерживаясь этих правил, вы сможете избежать для себя серьезных проблем.