Астма Доктор

Классификация бронхиальной астмы: основные формы болезни

Глава 2. Классификация бронхиальной астмы: основные формы болезни

Классификация астмы по формам заболевания является, пожалуй, самым сложным вопросом для современной науки. Наверное, вы сами слышали и в поликлинике, и в больнице, и от других больных, что есть астма инфекционная, аллергическая, пищевая, нервно-психическая, аспириновая, связанная с первично измененной реактивностью бронхов, дисгормональная и еще много других вариантов. Считая все вышеперечисленные особенности астмы причиной заболевания, некоторые ученые действительно уверены в том, что эти признаки определяют самостоятельные формы болезни. Отечественная наука насчитывает большое количество форм заболевания, и чтобы убедиться в этом, достаточно познакомиться хотя бы с известным руководством Г.Б. Федосеева и соавт. Однако в практической деятельности и до настоящего времени многие врачи предпочитают пользоваться видоизмененной классификацией, опубликованной еще в 1945 г. в редакционной статье американского издания — «Журнал аллергии» (J. Allergy, 16, 199):

В “переработанном” — отечественном — варианте эта классификация выглядит так:

Западная наука выделяет (и в этом я с ней более солидарен) только два основных варианта (формы) бронхиальной астмы: ЭКЗОГЕННУЮ, связанную с внешними причинами, в основном с аллергией, профессиональными вредностями (например, запыленностью, химическими веществами и пр.), и ЭНДОГЕННУЮ, связанную с внутренними причинами, до настоящего времени детально и точно не выясненными. Именно эндогенная астма (я ее называю неатопической, то есть неаллергической) и проявляется кажущимся разнообразием форм: инфекционной, пищевой, аспириновой, нервно-психической и другими. Вопрос о том, являются ли инфекция, пищевая непереносимость, нервно-психические травмы и прочее причинами болезни, до настоящего времени не выяснен окончательно. Однако, как было сказано ранее, вследствие действия любого из этих факторов в бронхиальном дереве запускается процесс воспаления, основой которого является выброс различных медиаторов, приводящих к спазму гладкой мускулатуры бронхов, воспалительному отеку слизистой и скоплению слизистых пробок в просвете бронхов, причем иногда в самых мелких — диаметром 1–2 мм. Причины выброса медиаторов воспаления, как вы уже знаете, могут быть связаны с иммунологическими (аллергическими) и неиммунологическими (неаллергическими) механизмами. Последних может быть достаточно много, и они пока еще не все изучены.
Именно поэтому я предпочитаю использовать классификацию астмы, основанную на наличии или отсутствии связи болезни с иммунными механизмами ее формирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(Солопов В. Н., 1994)

Я считаю, что данная классификация охватывает все многообразие клинических проявлений астмы, объединяя их по ведущим патофизиологическим реакциям. Она не противоречит положению о том, что независимо от формы болезнь, запустившись однажды, живет и развивается по одним и тем же законам, определенным природой, — законам прогрессирования хронического воспаления! ТО ЕСТЬ, ХОТЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ПРОЯВЛЯЕТСЯ КАЖУЩИМСЯ МНОЖЕСТВОМ ФОРМ, ЭТО ОДНА И ТА ЖЕ БОЛЕЗНЬ, ТЕЧЕНИЕ КОТОРОЙ НЕ ЗАВИСИТ ОТ ВЫЗВАВШЕЙ ЕЕ ПРИЧИНЫ, НО МОЖЕТ ВИДОИЗМЕНЯТЬСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЭТОГО СТРАДАНИЯ У КОНКРЕТНОГО СУБЪЕКТА.
Мои собственные данные, с которыми вы можете познакомиться в книге «Эволюция астмы: адреналин лечит, адреналин убивает» (В.Н. Солопов. М., 1992), частично свидетельствуют о том, что индивидуальные особенности (непереносимость аспирина, характер бронхиальной инфекции, особенности иммунологических реакций и пр.) — это просто факторы, усугубляющие течение заболевания, но не определяющие изначально причину астмы. И последнее, о чем бы хотелось сказать, заканчивая эту главу. В настоящее время количественное соотношение между экзогенной астмой (причины которой чаще известны) и эндогенной (основную причину которой выделить невозможно) изменилось в сторону преобладания последней. ТО ЕСТЬ ОСНОВНОЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ СТРАДАЕТ ИМЕННО ОТ ЭНДОГЕННОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЙ И НАИМЕНЕЕ ИЗУЧЕННОЙ. ИМЕННО ПОЭТОМУ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ-ИНВАЛИДОВ И УХУДШАЕТСЯ ИХ ПЕРСПЕКТИВА.
Несмотря на все сказанное, для многих, возможно, останется непонятным вопрос: почему, если достаточно хорошо изучены многие причины астмы, нельзя, устранив конкретную из них, вылечить это заболевание? А дело в том, что течение и развитие астмы определяется не столько причиной, запустившей и «подпитывающей» ее существование, сколько законами прогрессирования хронического воспаления. Поясню сказанное на примере. Вы ножом порезали руку. Кровь в конце концов удалось остановить, нож — причину травмы — убрали. А место пореза вдруг начинает краснеть, припухать и болеть. То есть, будучи вызванной какой-либо причиной, болезнь продолжает развиваться по присущим ей биологическим законам. И если в данном случае в рану попадет инфекция, дело может закончиться гангреной.
Аналогичным образом соотносится изначальная причина астмы с механизмами и патологическими факторами ее поддерживающими. Все вышесказанное вовсе не означает, что не нужно пытаться устранять конкретную причину заболевания, ибо сама по себе причина не только запускает (в содружестве с триггерными механизмами), но и постоянно подпитывает болезнь, являясь ее основой. Но устранять ее необходимо только в том случае, если удастся ликвидировать в организме все «поломки», вызванные длительным течением заболевания. Об этом мы поговорим в части, посвященной лечению астмы. А сейчас мне хотелось бы обсудить с врачами вопрос, касающийся смешения двух диагнозов: бронхиальной астмы и хронического бронхита.

Где же заканчивается бронхит и начинается астма?

Просматривая амбулаторные карты больных астмой, побывавших ранее на приеме у врачей-консультантов, иногда встречаешь явно чрезмерный для одного пациента набор диагнозов и синдромов. В качестве примера можно привести следующую запись: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, гормонозависимая, тяжелое течение, приступный период. Пищевая аллергия. Хронический обструктивный бронхит, в фазе обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II (дыхательная недостаточность 2-й степени). Легочное сердце». Подобных заключений, не имеющих довольно часто объективно выявленной патофизиологической основы, встречается не так уж и много.
А вот одновременное сочетание диагнозов «бронхиальная астма» и «хронический бронхит» (с самыми различными формулировками — необструктивный, обструктивный, гнойный и пр.) — встречается довольно часто. Давайте же вместе с вами, моими коллегами — врачами, обсудим корректность подобных заключений и целесообразность (а, с моей точки зрения, скорее нелепость) смешения совершенно различных болезней — астмы и бронхита. Что собой представляет бронхиальная астма, критерии ее диагностики и классификации мы обсудили выше.
А что же такое хронический бронхит? Существующее в настоящее время определение этого заболевания подразумевает, что в его основе лежит поражение слизистой бронхов с чрезмерной секрецией слизи в дыхательных путях, проявляющееся хроническим или рецидивирующим кашлем с отделением мокроты. Под понятием «хронический», по определению экспертов ВОЗ, подразумевается процесс, «имеющий большинство дней, по крайней мере, 3 месяца в году, в течение, по крайней мере, двух лет». Подобное на первый взгляд достаточно простое определение, с одной стороны, дает основание практическому врачу, руководствуясь формальными критериями — кашлем и отделением мокроты, поставить диагноз хронического бронхита, а с другой стороны, позволяет ему совершить ошибку, не распознав более тяжелое заболевание, например астму. А в самых распространенных случаях врачи, особенно не задумываясь, совмещают в заключении оба этих заболевания. К сожалению, в абсолютном большинстве случаев подобный подход, как мне кажется, является неправильным. Почему же я беру на себя смелость высказать такое мнение? Да потому, что практически при всех острых и хронических заболеваниях легких (пневмониях, туберкулезе, профессиональных болезнях — силикозе, антракозе и пр., опухолях, муковисцидозе и многих других), в том числе и бронхиальной астме, наблюдаются кашель и откашливание мокроты. И согласитесь, что было бы довольно нелепо сформулировать, например, такой диагноз: «Рак легкого. Хронический бронхит», только на основании того, что онкологический больной откашливает мокроту в течение трех месяцев в году и на протяжении двух лет.
Наблюдательные клиницисты давно уже точно подметили изменчивость характера мокроты при различных легочных заболеваниях. Ржавый цвет мокроты описан при крупозной пневмонии, ярко-желтый (канареечный) — при аллергических процессах, например синдроме Леффлера. Мокрота черного цвета откашливается при антракозе, а цвета малинового желе — при распадающемся раке легкого. Характер мокроты дает представление и об особенностях патологических процессов в дыхательных путях. Зеленая мокрота — признак выраженного застоя при нарушении бронхиального дренажа — наблюдается при бронхоэктатической болезни, гнойном или гнойно-обструктивном бронхите, муковисцидозе. Некоторые легочные заболевания характеризуются наличием различных микроскопических элементов в бронхиальном отделяемом. Наличие большого количества эозинофилов и продуктов их распада — кристаллов Шарко–Лейдена в сочетании со спиралями Куршмана (являющимися, как оказалось, слепками мелких бронхов), подтверждает диагноз астмы. Выявление рисовидных телец, или линз Коха, — признак деструктивных форм туберкулеза. А так называемая тетрада Эрлиха — обызвествленные эластические волокна в сочетании с кристаллами холестерина, микобактериями и аморфной известью — дает основание думать о вскрытии петрифицированного туберкулезного очага. Можно перечислить еще немало характерных признаков, позволяющих по анализу мокроты уточнить диагноз заболевания, а не формулировать стандартное заключение — «хронический бронхит».
На факт, что все легочные заболевания связаны так или иначе с кашлем и отделением мокроты, обращал внимание еще в XIX веке известный русский клиницист Г.И. Сокольский. То есть все легочные заболевания связаны с симптомами бронхита. Но бронхит как симптомокомплекс, сопровождающий всю хроническую бронхолегочную патологию (в частности, и астму), и бронхит как самостоятельное заболевание — это совершенно различные понятия. В чем же сущность этого различия? В главном — характере воспаления: при астме, как говорилось выше, оно носит аллергический (эозинофильный) характер, а при бронхите — инфекционный (нейтрофильный). Причем, как уже было сказано, в периоды эпидемий респираторных заболеваний одним из осложнений у больных астмой может быть присоединение вторичной инфекции, ухудшающей ее течение. Но даже при этом, несмотря на откашливание большого количества слизисто-гнойной мокроты, маскирующей наличие эозинофильных элементов, их удается обнаружить при микроскопическом исследовании. Как правило, они появляются при стихании обострения вторичного инфекционного процесса. Респираторная инфекция может сыграть роль и триггерного механизма, запустившего астму. В подобных ситуациях часто диагноз формулируется как астматический бронхит, хотя по сути — это уже астма, а характер воспаления при этом, как правило, также эозинофильный.
В случае же хронического бронхита инфекция является основной причиной болезни, определяющей и ее характер, и ее течение. От агрессивности инфекционного агента зависит и скорость прогрессирования болезни, и частота ее обострений, формирование и характер обструкции дыхательных путей, основным патофизиологическим механизмом которой является не бронхоспазм с воспалительным отеком слизистой, а механическая обтурация бронхов слизисто-гнойным или гнойным содержимым. Нередко при бронхите выявляется и бронхоспазм, но степень его выраженности по сравнению с астмой незначительная. При астме же накопление и последующее откашливание мокроты на начальных стадиях болезни определяется тем, что сужение просвета мелких бронхов в результате их спазма и отека затрудняет работу мукоцилиарного эскалатора. А назначение бронхорасширяющих и противовоспалительных средств эффективно устраняет эту проблему.
Таким образом, бронхит как самостоятельное заболевание и как симптомокомплекс, сопровождающий практически всю легочную патологию, — это совершенно различные явления. И для того, чтобы поставить диагноз «хронический бронхит», необходимо вначале исключить все болезни легких, в том числе и астму! Ну а как затем определить клиническую форму хронического бронхита и проводить лечение, мы обсуждать не будем, поскольку это — предмет отдельной книги, которую я, может быть, когда-нибудь еще напишу.

Диагностика, классификация и прогноз бронхиальной астмы

ЧАСТЬ II. ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРОГНОЗ АСТМЫ

Глава 1. Диагностика бронхиальной астмы

Если вы внимательно прочитали первую часть книги, то, несомненно, поняли, что основными критериями, определяющими диагноз астмы, являются: 1) нарушение бронхиальной проходимости и 2) аллергический (эозинофильный) характер воспаления в бронхиальном дереве. Однако прежде чем поставить диагноз астмы на основании этих критериев, необходимо провести общеклиническое обследование для исключения других, опасных для жизни хронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, фиброзирующих процессов в легких, а также системных заболеваний, одним из проявлений которых могут быть астматические симптомы.
Нарушение бронхиальной проходимости — бронхиальную обструкцию — можно выявить с помощью спирографии или компьютерной спирометрии, оценив скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхиальных ветвей. Объективной основой для оценки этих показателей служит представление о том, что воздух из легких выдыхается последовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из средних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С этой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая максимально мощного и быстрого (на который способен пациент) — форсированного — выдоха (рис. 10). Как видно из рисунка, разделив различные объемы выдыхаемого воздуха (ось Y) в литрах на соответствующее время выдоха (ось X) в секундах, можно определить скорость воздушного потока (объемную скорость в л/сек) на разных уровнях бронхиального дерева. Показатели, отражающие проходимость крупных, средних и мелких бронхов, обозначаются соответственно: МОС200-1200 — максимальная объемная скорость первых 200–1200 мл от форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); МОС25-75 — максимальная объемная скорость от 25 до 75% ФЖЕЛ и МОС75-85 — максимальная объемная скорость от 75 до 85% ФЖЕЛ.

Рис. Кривая форсированного выдоха и принципы ее обсчета

Кроме этих показателей, важное значение имеет объем форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ1, позволяющий оценить возможности мощности легких по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). Часто вычисляют еще два важных показателя: индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (жизненной емкости легких) и ОФВ1% — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. Они выражаются в процентах и позволяют также оценить состояние бронхиальной проходимости в целом по всем уровням. Для объективной оценки степени нарушения бронхиальной проходимости необходимо определяемые величины функции внешнего дыхания (ФВД) сравнить с должными значениями, определяющими индивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из первых исследователей, предложивших рассчитывать должные значения функции внешнего дыхания, был Моррис (J.F. Morris). В формулах Морриса должные величины показателей ФВД определяются в зависимости от роста, возраста и пола обследуемых. Уменьшение скорости воздушного потока ниже 50–75% от должных величин (в зависимости от конкретного показателя) свидетельствует о наличии нарушений бронхиальной проходимости.
Расчет скоростных показателей по спирограмме является весьма приближенным, поскольку результат зависит от точности измерений участков кривой на бумаге. Кроме того, характер кривой в координатах «объем-время» в определенной мере зависит от инерции прибора и усилий обследуемого: время выдоха может изменяться в зависимости от объема находящегося в легких воздуха. Для более точного и объективного обследования в настоящее время используются другие приборы — компьютерные спироанализаторы (спирометры). Принцип их работы заключается в преобразовании кривой форсированного выдоха из координат «объем-время» в координаты «поток-объем». С помощью специального устройства (датчика Флейша или турбины с электронно-оптическим преобразователем) измеряется выдыхаемый объем и одновременно определяется скорость воздушного потока в соответствующие им интервалы времени. Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном времени «строит» кривую поток-объем, вычисляет все показатели ФВД обследуемого субъекта в процентах от должных значений и выдает распечатку на бумаге.
Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей ФВД дают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении скрининговых исследований. Ключевыми показателями для оценки проходимости дыхательных путей при компьютерном спирометрическом исследовании являются: П25, П50, П75 — скорость выдыхаемого воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов. В международной классификации эти показатели обозначаются соответственно: Vmax (FEF, MEF) 25, 50 и 75%. Во многих современных спироанализаторах при вычислении должных значений учитывается пол, возраст, рост, вес и даже этнические особенности (европеец, африканец или азиат). На рисунке представлена распечатка результатов обследования с помощью портативного компьютерного спироанализатора итальянской фирмы «COSMED».

Рис. Результат компьютерного спирометрического исследования с кривой «поток-объем»

Как видно из рисунка, компьютерный спироанализатор рассчитывает практически все спирографические показатели: ФЖЕЛ (FVC), ОФВ1 (FEV1) и пр.
Исходное спирометрическое исследование позволяет объективно оценить тяжесть бронхиальной обструкции (конечно, с известной степенью точности). Для этого достаточно посмотреть на следующие показатели: ОФВ1, П25, П50 и П75. Если в результате обследования выяснилось, что ОФВ1 выше 70%, а П25, П50 и П75 не ниже 41–55%, дела пациента обстоят удовлетворительно, и проводимое лечение достаточно эффективно. Если ОФВ1 составляет 51–70%, а П25, П50 и П75 — 20–40% от должных значений, это расценивается как нарушение проходимости бронхов средней тяжести, что требует внесения корректив в проводимое лечение. Результаты, при которых ОФВ1 составляет 50% и ниже, а П25, П50 и П75 — менее 20%, свидетельствуют о том, что состояние больного внушает опасения и ему необходимо провести углубленное обследование, а также серьезное лечение в стационаре или амбулаторных условиях.
Для индивидуального контроля самочувствия некоторые западные фирмы выпускают небольшие приборы — пикфлоуметры. Одна из моделей пикфлоуметра представлена на рисунке.

Рис. Индивидуальный пикфлоуметр

Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость выдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Сравнив полученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой таблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >70% — удовлетворительное; ПСВ = 51–70% — средней тяжести; ПСВ = 50% и ниже — тяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать свое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при необходимости вовремя обращаться к врачу. Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства (поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $). Независимо от конкретной модели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). По своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются только через несколько лет от начала болезни. Посмотрите на данные из моей книги «Эволюция астмы…».

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков
в зависимости от длительности болезни

В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются. И диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только по изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью компьютерного спироанализатора. ТО ЕСТЬ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! Я это подчеркиваю в связи с тем, что в последние годы не только в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя диагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с нарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на доступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее объективный контроль остаются проблемой.
Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный пикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного пикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных параметров! Одним из производителей подобных устройств является итальянская фирма «Cosmed». Еще несколько лет назад мы испытали индивидуальный спироанализатор этой фирмы «SpiroHOMEmeter». Могу сказать, что единственным недостатком этого прибора является высокая стоимость — около 1000 US $.
Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего дыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает обратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Обратимость бронхиальной обструкции — это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в бронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. Например, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой получен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных значений. Затем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали 1–2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля (например, беротека) и через 20 мин (на пике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с помощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из них после беротека ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго практически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае нарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо бронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со спазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция необратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой или обтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая беротеком не устраняется.
Таким образом, спирография или компьютерная спирометрия с фармакологическим тестированием (например, с беротеком) позволяет количественно оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, выраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции (ОБО). В таком случае ее можно рассчитать по следующей формуле:

Отсутствие положительного бронхиального ответа на ингаляцию бронхорасширяющего препарата свидетельствует о наличии выраженного воспалительного отека слизистой или механической обтурации просвета бронхов слизью вследствие нарушений экспекторации (откашливания). Вопрос о том, как оценить степень отека или степень нарушений экспекторации, мы обсудим позже.
Подобным образом компьютерная спирометрия (и очень редко обычная пикфлоуметрия) помогает и в подборе наиболее эффективных бронхорасширяющих препаратов. С этой целью обследование проводится несколько раз: исходно и после ингаляции бронхорасширяющего средства. Максимальное улучшение показателей после того или иного лекарства и будет объективным основанием для его предпочтительного назначения.
Итак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) кашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения дыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при проведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с бронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной проходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз — астма. Может возникнуть закономерный вопрос: «А если при компьютерном обследовании нарушения проходимости бронхов не выявлены?» Компьютерная спирометрия ответит и на такой вопрос. Для этого достаточно провести специальные бронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с аэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в бронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах вызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением небольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же субъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и неприятных ощущений.
Основными фармакологическими агентами, используемыми для проведения бронхопровокационных тестов, являются: ацетилхолин (карбохолин, метахолин); бета-блокаторы, например, обзидан; гистамин. Имеются попытки использовать другие вещества: простагландины; фактор, активирующий тромбоциты; брадикинин и прочие. Но до настоящего времени единой методической базы для проведения и интерпретации результатов бронхопровокационных тестов с этими веществами не выработано. Таким же образом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), астму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения избавит вас в дальнейшем от многих проблем.
Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция) не является патогномоничным (однозначно определяющим диагноз) для бронхиальной астмы. Во-первых, необходимо убедиться в том, что в дыхательных путях отсутствуют механические препятствия воздушному потоку (полипы и злокачественные опухоли, инородные тела, патология гортани и трахеи). На следующем рисунке представлены случаи нарушений кривых поток-объем, зарегистрированных компьютерным спирометром фирмы «VITALOGRAPH» у здоровых субъектов, больных астмой, а также при патологии гортани и опухоли трахеи.

Рис. Различные формы кривых поток-объем
(пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма;
3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины нарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный диагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и муковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих нозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер воспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий подтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме подтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) эозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не связанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их дериватов — кристаллов Шарко–Лейдена в мокроте при микроскопическом исследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке крови.
Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, являются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при постановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным аллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или иммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы физического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент выполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания).
В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не диагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, формы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического усилия и другие, о чем мы поговорим в следующей главе.

Триггерные механизмы и прогрессирование астмы

Глава 3. Триггерные механизмы и прогрессирование астмы

Общее определение триггерного механизма может быть следующим: ЭТО ЛЮБОЙ ПРОВОЦИРУЮЩИЙ ФАКТОР ИЛИ ВОЗДЕЙСТВИЕ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ПЕРВОНАЧАЛЬНОМУ ВЫБРОСУ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ, КОНЦЕНТРАЦИИ КОТОРЫХ ДОСТАТОЧНО ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ, ВЫЗВАВ ПОВРЕЖДЕНИЕ, ОТЕК СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ И СПАЗМ БРОНХИАЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ, ЗАПУСТИТЬ АСТМУ С ЕЕ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ: ПРИСТУПАМИ УДУШЬЯ, ОДЫШКИ, ЗАТРУДНЕННОГО ДЫХАНИЯ И КАШЛЯ.
В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфекции. Типичная история заболевания выглядит следующим образом: вполне здоровый, хорошо чувствующий себя человек перенес грипп (ОРВИ), пневмонию или просто, как обычно выражаются, простуду. После этого неприятного события он начинает периодически подкашливать или даже постоянно кашлять. Если это его беспокоит, он обращается в поликлинику, проходит обследование (обычно ему делают анализ крови, мочи, рентгеноскопию), после которого, как правило, отклонений от нормы не находят. Кашель продолжается, при этом может откашливаться или не откашливаться мокрота, и наконец появляется диагноз: «хронический бронхит». Еще через некоторое время совершенно неожиданно больной ощущает затруднение дыхания или хрипы в грудной клетке, и диагноз уточняется: «хронический астматический бронхит». Спустя еще какое-то время состояние ухудшается (сроки могут быть самыми различными) и появляется первый приступ удушья. И, наконец, выясняется, что у пациента бронхиальная астма, хотя это можно было установить еще в то время, когда больной только начал кашлять.
Во многих случаях после установления диагноза астмы, проявившейся на фоне респираторной инфекции, у пациента выявляется аллергия на какие-либо вещества, однако раньше ее воздействия на организм было недостаточно для того, чтобы запустить астму. На фоне же респираторной инфекции развившееся воспаление и запустило, по сути, «дремавшую» астму. Другим фактором, запускающим астму, может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный субъект. Классический пример: у человека, живущего в средней полосе России, с аллергией на пыльцу амброзии, развившейся когда-то в отпуске на юге, повторный приезд на отдых в это место запускает астму. В данном случае причиной его болезни является повышенная чувствительность (сенсибилизация) к пыльце амброзии, а триггерным фактором — повторное воздействие пыльцы на чувствительный к ней организм. В подобной ситуации и причина болезни, и триггерный фактор в известном смысле одно и то же.
Триггерные факторы, как и причины, могут быть самыми разнообразными: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание отравляющих газов, химических веществ и даже прием лекарств; беременность и роды; переезд на постоянное место жительства в экологически неблагоприятный район и еще многое, о чем могли бы рассказать миллионы больных. В научной литературе, например, описаны случаи эпидемий астмы в различных странах после выброса в окружающую среду тех или иных химических веществ, повышенного загрязнения атмосферы и образования смога и т. д. Триггерный фактор и непосредственная причина астмы, как вы уже поняли, могут быть одинаковыми. Но принципиальное различие этих понятий заключается в следующем: триггерный фактор — это не причина болезни (без которой астма не могла бы просто развиться). ТРИГГЕРНЫЙ ФАКТОР — ЭТО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ТОЛЧОК, КОТОРЫЙ ЗАПУСКАЕТ УЖЕ СФОРМИРОВАВШИЙСЯ, НО ДО ПОРЫ «ДРЕМЛЮЩИЙ» ПРОЦЕСС — БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ.
В настоящее время в связи с разнообразием причин астмы многие специалисты отождествляют их с триггерными факторами. С точки зрения причинно-следственных отношений это не совсем верно. Как уже говорилось, несмотря на разнообразие причин болезни, у каждого конкретного астматика она одна, например аллергия к домашней пыли. В условиях, когда концентрация данного аллергена низкая, его воздействия недостаточно, чтобы запустить астму, и она «дремлет» в ожидании дополнительного толчка — триггера. Этим толчком могут стать и респираторная инфекция, и пневмония, и повышение концентрации виновного аллергена (например, из-за отсутствия влажной уборки), и многое другое. Таким образом, еще раз подчеркиваю: ОСНОВНЫМ ОТЛИЧИЕМ ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ ОТ ФАКТОРА, ЕЕ ЗАПУСКАЮЩЕГО, ЯВЛЯЕТСЯ ЕЕ УНИКАЛЬНОСТЬ В КАЖДОМ КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ. В ТО ЖЕ ВРЕМЯ В РАМКАХ ОДНОЙ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВСЕЙ ПОПУЛЯЦИИ АСТМАТИКОВ ПРИЧИН НАСЧИТЫВАЕТСЯ ДОСТАТОЧНО МНОГО. Отличие астмы от болезней, имеющих одну вполне определенную причину (например, инфекционных), и послужило поводом для ученых, собравшихся на симпозиуме CIBA в 1958 г., отнести ее к так называемым хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ). Термин «неспецифические» подразумевает отсутствие единой для всех людей причины болезни, а не беспричинность таковой вообще.
Подвести итог вышесказанному можно следующим образом: астма в каждом конкретном случае имеет однозначную причину, определяющую ее индивидуальные особенности, а механизмы, запускающие ее, даже в случае одинаковых причин могут быть самыми различными.
Запустившись тем или иным способом, астма может протекать по-разному. Когда причинный фактор действует эпизодически, например, в случаях аллергии к пыльце трав или деревьев, цветущих только в определенное время, астма носит эпизодический характер: ее симптомы отмечаются только в период цветения этих растений. А после исчезновения аллергена бронхиальной системе астматика отпущено достаточно времени до следующего сезона цветения, чтобы восстановить все поврежденные воспалительным процессом структуры. И болезнь не беспокоит пациента до следующего контакта с аллергеном. Если причинный фактор воздействует на астматика постоянно (например, при аллергии к домашней пыли, шерсти домашних животных и пр.), болезнь не дает ему восстановительного тайм-аута и начинает прогрессировать по общебиологическим законам развития хронического воспаления.
Хронизация воспаления в бронхиальном дереве определяется не только повреждением и нарушением функции слизистой оболочки, но и проникновением в подслизистый слой и накоплением в нем (это называется инфильтрацией) различных клеточных элементов: эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и др. А в дальнейшем практически любой провоцирующий фактор — вирусные респираторные инфекции, поллютанты, химические раздражители и прочие — вызывает повреждение и распад клеток, инфильтрирующих подслизистый слой, выброс огромного количества биологически активных медиаторов и обострение воспалительного процесса. То есть сформировавшийся процесс хронического воспаления уже сам по себе способен индуцировать повторные реакции освобождения медиаторов из различных клеток, локализующихся в бронхиальном дереве или инфильтрирующих его подслизистый слой. По сути, формируется порочный патологический круг и развивается особый — эозинофильный — хронический бронхит, так как среди клеток, проникающих в слизистый и подслизистый слои, в отличие от обычного хронического бронхита, преобладают эозинофилы.
Именно аллергический — эозинофильный — характер воспаления при астме, в отличие от бронхита, вызывает выраженный бронхоспазм и воспалительный отек слизистой. Остальные патофизиологические механизмы прогрессирования болезни: атрофия и гибель мерцательного (реснитчатого) эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя с последующим нарушением бронхиального дренажа, присоединение вторичной инфекции, вызывающей нередко образование и откашливание слизисто-гнойной мокроты, — не отличаются от таковых при других хронических легочных заболеваниях. То есть, будучи запущенной, астма живет по общебиологическим законам прогрессирования хронического воспаления и уже существенно не зависит от вызвавшей ее причины.
По мере развития болезни приступы становятся все более продолжительными и тяжелыми, труднее поддаются снятию бронхорасширяющими препаратами. Это происходит вследствие прогрессирования воспаления и нарушения слизеобразования в бронхиальном дереве. Почти каждый больной астмой в начале заболевания откашливает не очень много мокроты, а через несколько лет ее ежедневный объем увеличивается. Причина этого заключается в том, что в результате хронического воспаления количество слизистых клеток в бронхиальном дереве увеличивается, по разным данным, в 2–5 и даже в 10 раз. На рисунке вы можете увидеть, насколько изменена структура слизистой бронхов у астматиков «со стажем»: повреждены реснички мукоцилиарного эскалатора, увеличено количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, на поверхности слизистой скапливается большое количество слизи, утолщен и инфильтрирован (как бы «нашпигован» разного рода клетками) подслизистый слой.

Рис. Изменения слизистой бронхов у астматиков «со стажем»:
1 — реснитчатые клетки; 2 — поврежденные реснички; 3 — бокаловидные клетки;
4 — базальные клетки; 5 — слой вязкой слизи;
6 — подслизистый слой инфильтрирован клеточными элементами

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЭВАКУАЦИИ НА ЭТОМ ЭТАПЕ НЕ СПРАВЛЯЮТСЯ С ОЧИЩЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, И ЭТО ПРИВОДИТ К ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ МЕЛКИХ БРОНХИАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЯЗКОЙ СЛИЗЬЮ. Привожу данные американского ученого А. Уоннера (A. Wanner) почти 20-летней давности: «Недавно такие (слизистые. — авт.) пробки нашли в периферических бронхах детей, болеющих бронхиальной астмой, но находящихся в стадии ремиссии болезни, при взятии биопсийного материала на открытом легком. Пробки чаще встречались в бронхах диаметром более 1 мм, но были и в более мелких» (А. Уоннер. Морфология обструктивных процессов в воздухоносных путях. В кн.: Бронхиальная астма. Под ред. Э. Гершвина. Перевод с английского. М., 1984, с. 112). Но к сожалению, это происходит постепенно и незаметно для больного, и для наблюдающего его врача.
А дальнейшее прогрессирование астмы связано с присоединением вторичной инфекции в результате частых простуд или острых респираторных заболеваний. Нередко бесконтрольное применение антибактериальных препаратов без рекомендации врачей приводит к формированию нечувствительной практически ко всем антибиотикам микробной флоры, что еще более ускоряет прогрессирование заболевания. Частые обострения инфекционного процесса в дыхательных путях являются причиной хронических воспалительных изменений, формирования склероза по ходу бронхиального дерева, потери эластичности (эмфиземы) и воздушности легочной ткани (пневмосклероза). То есть к обратимым изменениям стенки бронха (воспалительный отек и набухание слизистой) присоединяются необратимые — деформация и склероз. Необратимые нарушения проходимости бронхиального дерева приводят к развитию дыхательной недостаточности с последующими осложнениями на сердечно-сосудистую систему.
Итак, подводя итог вышесказанному, можно дать следующее определение бронхиальной астмы: ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ПЕРИОДИЧЕСКИ ВОЗНИКАЮЩИМИ ПРИСТУПАМИ УДУШЬЯ, ЗАТРУДНЕНИЕМ ДЫХАНИЯ И (ИЛИ) КАШЛЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ВЫЗЫВАЕМОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ В НИХ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО (ЭОЗИНОФИЛЬНОГО) ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА.
Таким образом, астма — это заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве. Об этом еще в позапрошлом веке писали два известных ученых — Куршман (H. Curschmann) и Лейден (E. Leyden), которых можно по праву назвать основоположниками современной науки — астмологии. Однако консервативное большинство согласилось с этим столетие спустя! Только в 1992 г. ученые, наконец, единодушно признали (или, как они говорят, «пришли к консенсусу»), что хроническое воспаление в бронхиальном дереве является основой всех патологических процессов и клинических проявлений астмы. Это положение было зафиксировано в докладе, названном «Международный доклад о соглашении в диагностике и лечении астмы» (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. U. S. Department of Health and Human Services, Bethesda, Maryland, 1992). В дальнейшем Американский Национальный институт Сердца, Легких и Крови и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) составили рекомендательный доклад «Глобальная стратегия по лечению и профилактике астмы», который был принят как руководство к действию во многих странах. Спустя несколько лет он был переведен и опубликован в нескольких российских медицинских журналах и также объявлен руководством к действию. На основе этого доклада были составлены «национальные» (то есть российские) программы по борьбе с астмой. Оттого, что эти доклады были распространены во всемирном масштабе, ничего революционного в лечении астмы не произошло: рекомендуемые сегодня в качестве базисных (основных) препаратов противовоспалительные гормональные средства в различных вариантах использовались свыше 40 лет до появления этих документов. Правда, теоретические обоснования практического применения гормонов были самыми разными. О том, что предлагает доклад «Глобальная стратегия…» мы поговорим позже. Ну а все дальнейшие ссылки с указанием соответствующих страниц будут относиться к русскому переводу доклада «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы» (Русский медицинский журнал. Специальный выпуск. Том 3, 1996, № 10, май). Далее будем его называть просто доклад «Глобальная стратегия…».
После всего прочитанного у страдающих астмой может возникнуть вопрос: «В течение длительного времени приступов у меня нет, и если действительно предположить, что в результате постоянно протекающего воспалительного процесса моя болезнь прогрессирует, то почему я этого не ощущаю по самочувствию?» Ответ очень прост: вы приспосабливаетесь к ухудшению вашего состояния путем постепенного снижения физической активности и выносливости. И если вы попробуете свои силы в каком-либо физическом упражнении, то быстро в этом убедитесь. Иногда бывает и наоборот: больные, ведущие активный образ жизни, постоянно тренируя себя физическими упражнениями, вырабатывают выносливость к нарушениям бронхиальной проходимости и потому не ощущают прогрессирования своего заболевания, которое рано или поздно даст о себе знать. Более того, часто наблюдаются случаи так называемой бессимптомной астмы (находящейся на начальном этапе и никак себя не проявляющей) и атипичной формы заболевания, проявляющейся только одним симптомом — постоянным кашлем (или подкашливанием). А проблемы появляются, когда нарушения бронхиальной проходимости становятся несовместимыми с нормальным газообменом: при этом развивается кислородная недостаточность. Но выраженные нарушения газообмена наблюдаются в случае, когда проходимость бронхов составляет всего 10–20% от нормы. В подобных случаях это происходит только через 15–20 лет (а иногда и позже) от начала болезни. И все эти годы субъекты с атипичным течением заболевания наблюдаются у врачей обычно с диагнозом «хронический бронхит», не подозревая о том, что происходит в легких на самом деле. Как же вовремя распознать астму и поставить правильный диагноз? Об этом и пойдет речь в следующей части книги.